SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Nomor KTP : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : .......................................................................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................................
Kabupaten : .......................................................................................................................
Seluas : .......................................................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda tanda batas batasnya sebanyak………… buah
dan telah diperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatas;
2. Tanda – tanda batas tersebut terdiri dari beton/basi/kayu;
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Pelalawan.

Pangkalan Kerinci, ……………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

…………………………………….