SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali : ABDURRAFIK, S.Ag

Pekerjaan : PNS
No. Telp / No. Hp : 085338240061
Alamat : JL. DANAU TERATI RT.003 RW.000 N0. 028
DESA TANGGA ULIN HULU KEC. AMUNTAI
TENGAH KAB. HULU SUNGAI UTARA
PROV. KALIMANTAN SELATAN

Adalah orang tua / wali dari Calon Taruna :

Nama : MUHAMMAD RIZALUL FITRI

Tempat, Tanggal Lahir : BARABAI 17 DESEMBER 2000
No. Tes : …………………………………………………………………
Program Studi / Jurusan : D IV / KALK

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan lulus dalam Seleksi Penerimaan
Calon Taruna (SIPENCATAR) Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran Tahun 2023, saya bersedia
menanggung pembiayaan yang telah ditetapkan Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran berdasarkan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 3/PMK.05/2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan
Umum Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta,14 JULI 2023

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000

(...............................................)