SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (sesuai dengan lokasi perusahaan)
di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi penyuluhan

Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan/atau Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga dengan data-data sebagai berikut :

1.Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Nomor KTP :
c. Alamat dan nomor telepon :
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan:
b. Alamat dan nomor telepon :
c. Akte Notaris Pendirian Perusahaan (jika ada):
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):
e. SIUP:
f. Nama Pimpinan/Pemilik :

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Fotokopi KTP pemohon/pemilik;
2. Fotokopi NIB;
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Peta lokasi dan denah bangunan;
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak;
6. Daftar peralatan produksi;
7. Daftar alat kesehatan dan/atau PKRT yang akan diproduksi.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data dan
syarat-syarat terlampir. Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

.................., 20 ........

Yang mengajukan,
Materai Rp6000,-
(Nama Pemohon)