FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2023020703 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : IPT2023020703 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2023-02-03 17:18:47 Jenis Permohonan : Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : KAZ
Name of Mark

Deskripsi :
Description

Warna : abu abu

Colors

Terjemahan : Tidak Ada Terjemahan

Translation

Transliterasi/Pengucapan :
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2023/02/03 18:04:38
Nama : SUSAN ROSIANA AGUSTIN
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : DUSUN PASIRNANGKA RT 011 RW 004
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Ciamis Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Jawa Barat Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 08112110142
Phone
Surel : kaz.beautyklinik@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
3 Air penyegar wajah (untuk keperluan kosmetik); Air penyegar wajah (untuk keperluan kosmetik); Balsem
kecantikan; Bedak padat untuk rias wajah; Bedak padat untuk wajah; Bedak wajah berupa kertas yang
dilapisi bubuk; Bedak wajah untuk keperluan kosmetik; Busa pencuci wajah; Garis Mata (Eye liner); Kolonye;
Minyak untuk pijat; Perona Pipi; Perona mata; Produk perawatan rambut; bedak tubuh; cat kuku; concealer
[kosmetik]; deodoran tubuh; deodoran untuk penggunaan pribadi; garam mandi; gel mandi; gel mandi dan
mandi; glitter kuku; kit make-up; kondisioner rambut; kosmetik; krim; krim kulit; lipstik; losion; losion untuk
kulit; lotion berjemur; lotion wajah dan tubuh; lulur; make-up bedak; maskara; masker kulit; masker wajah;
parfum; pelembab bibir; pengkilap bibir; pensil alis; pensil kosmetik; sabun cair bergelembung untuk mandi
berendam; sabun cair untuk tangan dan wajah; sabun deodoran; sabun kulit; sabun mandi cair; sabun
untuk perawatan tubuh; scrub pengelupasan kulit untuk keperluan kosmetik; scrub wajah; sediaan
perawatan rambut; semprotan kamar beraroma; semprotan tubuh beraroma; serum kecantikan; shampo
rambut; transfer tato temporer; tubuh gemerlap; wewangian; Gel jerawat (kosmetik); Gel jerawat
(kosmetik); Highlighter wajah kosmetik; Highlighter wajah kosmetik; Home Peeling wajah; Jel Penghilang
Noda Jerawat; Jel Perawatan Noda Jerawat non-medis; Krem Jerawat Non Medis; Krem Jerawat Non Medis;
Krim flek (kosmetik); Krim kulit daerah sensitif (kosmetik); Krim wajah; Krim wajah (kosmetik); Krim wajah
dan kulit; Krim wajah untuk digunakan sebagai kosmetik; Losion anti-penuaan; Losion bernutrisi untuk
wajah; Losion susu untuk membersihkan wajah; Losion untuk wajah; Lotion flek (kosmetik); Lotion jerawat;
Lotion jerawat; Lotion kulit kering (kosmetik); Lotion perawatan kulit dan preparat anti penuaan; Masker
Wajah; Masker wajah (kosmetik); Masker wajah (kosmetik); Masker wajah pembersih pori-pori; Masker
wajah pembersihan mendalam; Masker wajah untuk kuli berminyak; Minyak, krim dan losion untuk kulit;
Pelembab anti penuaan yang digunakan sebagai kosmetik; Pelembab kulit sensitif; Pembersih Wajah
[Cleanser]; Pembersih anti-penuaan; Pembersih wajah; Pembersih wajah; Pembersih wajah (kosmetik);
Perawatan anti-penuaan; Perona wajah; Produk kecantikan dan perawatan kulit tanpa obat; Produk
perawatan kecantikan; Produk perawatan kulit dan kecantikan non-obat; Produk perawatan kulit untuk
penggunaan pribadi, yaitu, pelembab wajah, mata, dan bibir; Sabun Kecantikan (kosmetik); Sabun cair
wajah; Sabun jerawat; Sabun jerawat; Scrub wajah [facial scrub] kosmetik; Sediaan Pembersih Kulit
(kosmetik); Sediaan dasar untuk tata rias wajah; Sediaan kecantikan; Sediaan kecantikan tanpa obat;
Sediaan kosmetik untuk kebersihan dan perawatan kecantikan; Sediaan kosmetik untuk kulit wajah;
Sediaan kosmetik untuk kulit wajah; Sediaan kosmetik yang digunakan untuk pengelupasan sel-sel kulit
mati di wajah; Sediaan kosmetik yang digunakan untuk pengelupasan sel-sel kulit mati di wajah; Sediaan
pelembab untuk kulit; Sediaan perawatan kulit dan kosmetik; Sediaan perawatan wajah; Sediaan tata rias
wajah; Sediaan wajah; Semprotan pelembab wajah; Semprotan pelembab wajah; Semprotan pelembab
wajah (kosmetik); Serum anti-penuaan untuk keperluan kosmetik; Serum jerawat; Serum jerawat; Serum
kecantikan (kosmetik); Spray wajah (kosmetik); Toner (cairan penyegar wajah) kosmetik; Toner Pelembab
Wajah; Toner wajah (kosmetik); Tonik kecantikan untuk diaplikasikan pada badan; Tonik kecantikan untuk
diaplikasikan pada wajah; bedak wajah; bedak wajah ditekan; bedak wajah kosmetik; bedak wajah longgar;
bubuk-bubuk untuk tubuh, wajah, kosmetik dan mandi; busa pembersih kulit; busa pembersih tubuh dan
wajah; butiran pembersih wajah; cat wajah; concealer untuk flek dan noda; concealer wajah; dasar bedak
untuk kulit; eksfoliasi kulit; emolien kulit; emolien kulit untuk keperluan kosmetik; emulsi wajah; emulsi
wajah untuk keperluan kosmetik; emulsi wajah untuk penggunaan kosmetik; esens perawatan kulit non-
medis; esens wajah; gel kecantikan; gel pelembab kulit [kosmetik]; gel tubuh dan wajah [kosmetik]; gel
tubuh dan wajah [kosmetik]; gel untuk wajah; gel wajah [kosmetik]; kosmetik fungsional menjadi sediaan
perawatan kulit anti-penuaan; kosmetik perawatan kulit; kosmetik perawatan tubuh dan kecantikan;
kosmetik yaitu krim, susu, lotion, gel dan bubuk untuk wajah, tubuh dan tangan; kosmetik yaitu krim, susu,
lotion, gel dan bubuk untuk wajah, tubuh dan tangan; krim anti penuaan; krim anti-penuaan; krim anti-
penuaan untuk keperluan kosmetik; krim anti-penuaan untuk wajah; krim dan gel kosmetik untuk wajah,
tangan dan tubuh; krim dan lotion kosmetik untuk perawatan wajah dan tubuh; krim kecantikan; krim
kecantikan balm; krim kecantikan untuk perawatan tubuh; krim kecantikan wajah dan tubuh; krim
kecantikan wajah dan tubuh; krim kosmetik untuk mengencangkan kulit; krim kosmetik, susu, lotion, gel
dan bubuk untuk wajah, tangan, dan tubuh; krim kulit; krim kulit dalam bentuk cair dan padat; krim
pembersih kulit; krim pemutih kulit; krim pemutih kulit; krim pemutih kulit wajah; krim pengkondisi kulit
untuk keperluan kosmetik; krim pengurang bintik penuaan; krim pengurang bintik penuaan untuk
keperluan kosmetik; krim tangan, krim kaki, krim bernutrisi, krim pembersih wajah; krim untuk memutihkan
kulit; krim untuk mencegah kerutan wajah; krim untuk pemeliharaan kulit (kosmetik); krim wajah; krim
wajah; krim wajah; krim wajah; krim wajah [kosmetik]; krim wajah dan tubuh untuk keperluan kosmetik;
krim wajah untuk keperluan kosmetik; krim wajah untuk keperluan kosmetik; krim wajah untuk penggunaan
kosmetik; losion untuk kulit; losion dan krim untuk digunakan pada kulit; losion dan semprotan untuk kulit;
losion dan semprotan untuk kulit (non-medis); losion pemutih kulit wajah; losion pengelupasan untuk wajah;
losion tubuh dan wajah; losion wajah; lotion dan pelembab anti-penuaan; lotion kecantikan; lotion kosmetik
untuk mengurangi munculnya bintik-bintik dan bintik-bintik penuaan; lotion kulit pelembab [kosmetik];
lotion pelembab kulit [kosmetik]; lotion pembersih kulit; lotion pengencang untuk wajah; lotion pengencang
untuk wajah, tubuh dan tangan untuk keperluan kosmetik; lotion untuk perawatan wajah dan tubuh; lotion
untuk perawatan wajah dan tubuh untuk keperluan kosmetik; lotion untuk wajah; lotion untuk wajah; lotion
wajah dan tubuh; lotion wajah dan tubuh untuk keperluan kosmetik; lotion wajah kosmetik; lotion, krim dan
sediaan untuk perawatan wajah, tubuh, kulit kepala, kuku dan rambut; make-up untuk wajah dan tubuh;
masker kecantikan; masker kecantikan wajah; masker kecantikan wajah tidak mengandung obat; masker
kecantikan, sediaan perawatan kulit wajah (facial packs); masker kulit [kosmetik]; masker pembersih untuk
wajah; masker pemutih kulit wajah; masker untuk membersihkan wajah; masker wajah; masker wajah
[kosmetik]; masker wajah kosmetik; masker wajah untuk penggunaan kosmetik; paket kecantikan (beauty
pack) untuk menyusut/mengecilkan pori; paket kosmetik kecantikan
3 (beauty pack) yang dijual satu unit; paket kosmetik wajah; paket wajah; patch jerawat kosmetik; patch
jerawat kosmetik; pelembab anti-penuaan; pelembab dan pelembut kulit tubuh; pelembab kulit; pelembab
untuk wajah, badan, tangan dan kaki; pelembab wajah; pelembab wajah kosmetik; pelindung terhadap
sinar matahari untuk wajah; pembersih tata rias wajah , pembersih kosmetik; pembersih kulit; pembersih
tata rias wajah, pembersih kosmetik; pembersih wajah; pencerah kulit; pengelupas sel kulit (peel) wajah;
persiapan kulit wajah untuk penggunaan kosmetik; persiapan kulit wajah untuk penggunaan kosmetik;
produk dan sediaan kosmetik perawatan kecantikan; produk perawatan tubuh dan perawatan kecantikan;
produk perawatan wajah [kosmetik]; produk untuk perawatan kulit berbentuk cairan; sabun cair untuk
tangan dan wajah; sabun cair untuk tangan, wajah dan tubuh; sabun pengelupasan untuk wajah; sabun
wajah; scrub wajah; sediaan kosmetik anti-penuaan; sediaan kosmetik dan kecantikan; sediaan kosmetik
meminimalkan kerut untuk penggunaan wajah topikal; sediaan kosmetik untuk wajah dan tubuh; sediaan
kosmetik wajah; sediaan kosmetik yang digunakan untuk pengelupasan sel-sel kulit mati diwajah; sediaan
kosmetika untuk perawatan jerawat; sediaan kulit wajah untuk keperluan kosmetik; sediaan make-up untuk
wajah dan tubuh; sediaan pembersih pribadi untuk wajah, tangan dan tubuh; sediaan pembersih wajah;
sediaan pembersihan dan pemolesan kulit; sediaan pembersihan tubuh dan perawatan kecantikan; sediaan
pembersihan untuk kulit; sediaan perawatan kecantikan; sediaan perawatan kecantikan kulit tanpa obat;
sediaan perawatan kulit; sediaan perawatan kulit anti penuaan; sediaan perawatan kulit anti-penuaan;
sediaan perawatan kulit anti-penuaan; sediaan perawatan kulit wajah (kosmetik); sediaan perawatan wajah
kosmetik; sediaan perawatan, perawatan dan kecantikan kulit, kulit kepala dan rambut untuk penggunaan
kosmetik; sediaan tubuh dan perawatan kecantikan; sediaan tubuh dan perawatan kecantikan untuk
keperluan kosmetik; sediaan untuk perawatan tubuh dan kecantikan; sediaan-sediaan pembersih kulit
untuk wajah dan tubuh; serum anti-penuaan untuk wajah; serum kecantikan; serum wajah; susu
kecantikan; susu pelembab untuk pemutih kulit wajah; susu pembersih wajah; susu wajah dan lotion; susu
wajah dan lotion untuk keperluan kosmetik; susu wajah dan tubuh; susu wajah dan tubuh untuk keperluan
kosmetik; texturizers kulit; toner kulit; toner wajah; toner wajah kosmetik; wajah berkilauan

-; -; beauty balm; Facial pressed make-up powders; compact powder for the face; face powder in the form
of powder-coated paper; face powder for cosmetic purposes; face wash foams; -; -; -; face highlighter
cosmetics; face highlighter cosmetics; -; acne stain remover gel; blemish spot treatment gel (non
medicated); Acne Cream; Acne Cream; -; -; Facial cream; -; face and skin creams; Face creams for cosmetic
use; anti-aging lotion; Nourishing facial lotions; Facial milk; Facial lotion; -; -; -; -; Skin care lotions and anti-
aging preparations; Facial Mask; Facial masks (cosmetic); -; Pore - clearing face masks; deep cleansing face
masks; Face masks for oily skin; oils, creams and lotions for the skin; Anti-aging moisturizers used as
cosmetics; -; -; Anti-aging cleanser; Facial cleanser; Face cleanser; Facial cleanser (cosmetics); anti-ageing
treatments; Blush; non-medicated skin care beauty products; beauty care products; Non-medicated skin
care and beauty products; skin care products for personal use, namely, face, eye and lip moisturisers; -; -; -;
-; -; Skin cleansing preparations (cosmetic); make up base; Beauty preparations; non-medicated beauty
preparations; Cosmetic preparations for hygienic and beauty care; cosmetic preparations for face skin;
cosmetic preparations for face skin; Exfoliating cosmetic preparations; Exfoliating cosmetic preparations;
moisturizing preparations for the skin; Skincare preparations and cosmetics; Facial care preparations; face
make-up; Facial preparations; Facial mist; Face spray moisturizers; -; anti-aging serums for cosmetic
purpose; Serum acne; Serum acne; beauty serums (cosmetics); Facial spray (cosmetics); -; -; Facial toners
(cosmetics); beauty tonics for application to the body; beauty tonics for application to the face; face
powder; pressed face powder; cosmetic face powder; loose face powder; body-, face-, cosmetic-, bath
powders; skin cleansing foams; body and facial cleansing foam; facial cleansing grains; face paints;
concealers for spots and blemishes; facial concealer; skin foundation; skin exfoliants; skin emollients; skin
emollients for cosmetic purposes; facial emulsions; facial emulsions for cosmetic purposes; facial emulsions
for cosmetic use; non-medical skin care essence; facial essences; beauty gels; moisturizing skin gels
[cosmetics]; body and facial gels [cosmetics]; body and facial gels [cosmetics]; facial gels; facial gels
[cosmetics]; functional cosmetics being anti-ageing skin care preparations; skincare cosmetics; body and
beauty care cosmetics; cosmetics namely creams, milks, lotions, gels and powders for the face, the body
and the hands; cosmetics namely creams, milks, lotions, gels and powders for the face, the body and the
hands; anti-aging cream; anti-aging creams; anti-aging creams for cosmetic purposes; facial anti-aging
creams; cosmetic creams and gels for the face, hands and body; cosmetic creams and lotions for face and
body care; beauty creams; beauty balm creams; beauty creams for body care; face and body beauty
creams; face and body beauty creams; cosmetic creams for firming the skin; cosmetic creams, milks,
lotions, gels and powders for the face, hands and body; skin creams; skin creams in liquid and solid form;
skin cleansing creams; skin lightening creams; skin whitening creams; facial skin whitening creams; skin
conditioning creams for cosmetic purposes; age spot reducing creams; age spot reducing creams for
cosmetic purposes; hand creams, foot creams, nourishing creams, facial cleansing crème; -; anti-wrinkle
cream; skin conditioning cream; facial creams; face cream; face creams; face creams; facial creams
[cosmetics]; face and body creams for cosmetic purposes; face creams for cosmetic purposes; facial creams
for cosmetic purposes; facial creams for cosmetic use; Skin lotions; lotions and creams for use on the skin;
skin lotions and sprays; skin lotions and sprays (non-medicated); facial skin whitening lotions; facial
exfoliating lotions; body and face lotions; facial lotions; anti-aging lotions and moisturizers; beauty lotions;
cosmetic lotions for reducing the appearance of age spots and freckles; moisturizing skin lotions [cosmetic];
moisturizing skin lotions [cosmetics]; skin cleansing lotions; toning lotions for the face; toning lotions for the
face, body and hands for cosmetic purposes; lotions for face and body care; lotions for face and body care
for cosmetic purposes; face lotion; lotions for the face; face and body lotions; face and body lotions for
cosmetic purposes; cosmetic facial lotions; lotions, creams and preparations for care of the face, body,
scalp, nails and hair; make-up for the face and body; beauty masks; facial beauty masks; non-medicated
facial beauty masks; beauty masks, facial packs; skin masks [cosmetics]; cleansing masks for the face;
facial skin whitening masks; cleaning masks for the face; facial masks; face masks [cosmetics]; cosmetic
facial masks; facial masks for cosmetic use; beauty pack for pore shrinking; beauty pack; cosmetic facial
packs; face packs; cosmetic acne patch; cosmetic acne patch; anti-aging moisturizers; body butter; skin
moisturizers; moisturizer for face, body, hands and feet; facial moisturizers; cosmetic facial
 3 moisturizers; facial sunscreen; make up remover and cleansers; skin cleansers; make up remover and
cleanser; facial cleansers; skin lighteners; facial peels; facial peel preparations for cosmetic use; facial peel
preparations for cosmetic use; beauty care cosmetic products and preparations; body care and beauty care
products; facial care products [cosmetic]; skin toners; liquid soaps for hands and face; liquid soaps for
hands, face and body; facial exfoliating washes; facial soaps; facial scrubs; anti-aging cosmetic
preparations; cosmetic and beauty preparations; wrinkle-minimizing cosmetic preparations for topical facial
use; cosmetic preparations for the face and body; cosmetic facial preparations; cosmetic preparations used
for exfoliation of dead skin cells on the face; cosmetic preparations for acne care; facial peel preparations
for cosmetic purposes; make-up preparations for the face and body; personal cleansing preparations for the
face, hands and body; facial cleansing preparations; skin cleansing and polishing preparations; body
cleaning and beauty care preparations; cleaning preparations for leather; beauty care preparations; non-
medicated skin beauty care preparations; skin care preparations; anti-ageing skincare preparations; anti-
aging skin care preparations; anti-aging skin care preparations; facial packs (cosmetic); cosmetic facial care
preparations; skin, scalp and hair care, care and beauty preparations for cosmetic use; body and beauty
care preparations; body and beauty care preparations for cosmetic purposes; preparations for body and
beauty care; skin cleanser preparations for face and body; facial anti-aging serums; beauty serums; facial
serums; beauty milk; facial skin whitening moisture milk; facial cleansing milk; face milk and lotions; face
milk and lotions for cosmetic purposes; face and body milk; face and body milk for cosmetic purposes; skin
texturizers; skin toners; facial toners; cosmetic facial toners; face glitter

Dokumen Lampiran (Attachment)

Surat Pernyataan UKM Bermaterai
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

 Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(SUSAN ROSIANA AGUSTIN)

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 03-02-2023
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 2409220031472

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja,
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : UKLAUDDIN

2. Alamat : DUSUN PASIRNANGKA RT 011/ RW 004 DESA BEBER KECAMATAN
CIMARAGAS , Desa/Kelurahan Beber, Kec. Cimaragas, Kab. Ciamis,
Provinsi Jawa Barat
3. Nomor Telepon Seluler : +628112110432
Email : ukla0602@gmail.com
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (API-P), hak akses kepabeanan, serta pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial
ketenagakerjaan.

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 24 September 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 3 Februari 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 2409220031472

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja

No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha

DUSUN CIMARAGAS RT 007 / RW

014 DESA CIMARAGAS KECAMATAN
CIMARAGAS, Desa/Kelurahan Nama Penerbit Izin: DPMPTSP
Aktivitas
Cimaragas, Kec. Cimaragas, Kab. Nomor Izin:
1 86105 Klinik
Ciamis, Provinsi Jawa Barat 503.65/064/Klinik/DPMPTSP.03/Cms/IV/2020
Swasta
Nama Penerbit Izin: Tanggal terbit: 01 April 2020
Nomor Izin:
Tanggal terbit:

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko
Jenis Status Keterangan
1 96112 Aktivitas DUSUN CIMARAGAS RT 01 RW Rendah NIB Terbit -
Salon 14, Desa/Kelurahan Cimaragas,
Kecantikan Kec. Cimaragas, Kab. Ciamis,
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos: 46271

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.