FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2023042566 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : DID2023028193 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2023-04-04 04:00:17 Jenis Permohonan : Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : STATION KOFFIE
Name of Mark

Deskripsi : Logo STATION KOFFIE terdiri dari dua elemen

Description Brandmark & Wordmark yang dapat digunakan sesuai
hirarkinya.

Warna : STATION GREEN, PUTIH, HITAM

Colors

Terjemahan : Tidak Ada Terjemahan

Translation

Transliterasi/Pengucapan : STATION KOFFIE

Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2023/04/04 04:00:21
Nama : Andri Dianel Mandel
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : Jalan Ruwan No.82 RT 03, Desa/Kelurahan Timbau, Kec. Tenggarong
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kutai Kartanegara Kode Pos : 75511

City Zip Code
Provinsi : Kalimantan Timur Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : +6281248469754
Phone
Surel : as.numberone1@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
30 Bahan campuran minuman berbahan dasar kopi; Bahan pengganti teh; Biskuit yang dilapisi cokelat rasa
susu; Bubuk untuk membuat minuman dengan bahan dasar teh, bubuk untuk membuat minuman dengan
bahan dasar kakao; Bubuk untuk membuat minuman dengan bahan dasar teh, bubuk untuk membuat
minuman dengan bahan dasar kakao; Bubur dengan bahan dasar susu untuk makanan; minuman berbasis
cokelat dengan susu; minuman berbasis kopi yang mengandung susu; minuman cokelat dengan susu;
minuman kakao dengan susu; minuman kopi dengan campuran susu; susu coklat.; Campuran minuman
berbahan dasar teh; Campuran minuman berbahan dasar teh herbal; Chai masala / minuman teh yang
dicampur rempah; Kakao; Kakao dan kopi buatan; Kakao dan kopi buatan; Kapsul kopi terisi; Kembang gula
yang dibekukan dengan teh, teh herbal dan/atau perasa buah-buahan; Kerupuk kopi; Kopi Instan disajikan
dengan paket satuan; Kopi Latte; Kopi Susu ; Kopi cokelat; Kopi durian; Kopi giling dan biji kopi utuh (yang
belum diolah); Kopi gula aren; Kopi jahe; Kopi susu bubuk; Kopi yang tidak disangrai; Kopi, ekstrak kopi,
teh, kakao dan penggantinya; Kopi, teh, kakao dan kopi buatan; Kue Susu; Macchiato (minuman kopi yang
dibuat dengan mencampurkan espresso dengan susu); Makanan batang berenergi berbahan dasar kopi;
Matcha / teh hijau dari jepang [minuman]; Matcha latte / teh hijau dari jepang latte; Minuman Teh Susu
Telur; Minuman barbahan dasar teh termasuk teh hitam -, teh hijau-, dan minuman berbahan dasar teh
oolong; Minuman berbahan dasar kopi espresso; Minuman berbahan dasar kopi yang mengandung susu;
Minuman berbahan dasar teh bunga mawar; Minuman berbahan dasar teh bunga telang; Minuman
berbahan dasar teh dan teh herbal; Minuman coklat dengan atau tanpa susu; Minuman dengan bahan
dasar kopi, coklat dan teh; Minuman jahe (teh jahe); Minuman kakao; Minuman karamel dengan campuran
susu; Minuman kokoa dengan atau tanpa susu; Minuman kopi dengan atau tanpa susu; Minuman kopi
espresso dicampur dengan susu 90 ml; Minuman kopi espresso dicampur dengan susu dan bubuk coklat;
Minuman teh berbahan dasar daun kelor; Minuman teh berbahan dasar daun kelor rasa alpukat; Minuman
teh berbahan dasar daun kelor rasa kopi jahe; Minuman teh berbahan dasar daun kelor rasa latte; Minuman
teh dengan atau tanpa susu; Minuman teh krisan; Moccacino (minuman yang terdiri dari bahan berupa
susu, kopi dan cokelat); Ocha / teh jepang; Permen susu; Permen susu dalam bentuk bubuk; Produk-produk
kakao ; Puding dari telur, susu dan gula; Roti kopi; Roti susu; Sediaan untuk membuat minuman coklat
dengan susu berbentuk serbuk; Sediaan untuk membuat minuman teh dengan aroma buah-buahan
berbentuk serbuk; TEH DAUN PORANG; Teh Hijau; Teh Jepang yang terbuat dari bubuk kombu [kelp]; Teh
Krisan; Teh Putih; Teh Tarik; Teh daun kelor; Teh daun sirsat; Teh herbal yang mengandung kelor; Teh hijau
jepang; Teh hitam; Teh hitam es; Teh latte; Teh lemon; Teh olahan khas negara Thailand; Teh rosela; Teh
serai; Teh serbuk daun kelor; Teh yang menggunakan kelor; affogato [minuman berbasis kopi yang
mengandung es krim]; bahan dasar kakao untuk produk manisan; bahan pengganti kopi; batangan es susu;
biji kopi yang dilapisi cokelat; bubuk campuran es teh; bubuk kakao instan ; bubur, dengan basis susu,
untuk makanan; bumbu dan bumbu berbasis kakao untuk makanan dan minuman; campuran kopi dan
Chicory; campuran kopi hitam dengan susu panas; campuran untuk membuat teh; campuran untuk
membuat teh chai; campuran untuk membuat teh kangzhuan; campuran untuk membuat teh kombucha;
cokelat yang mengandung susu; cokelat-cokelat susu, kacang atau buah; coklat bebas susu; ekstrak kopi
moka; ekstrak teh untuk keperluan kuliner; es krim susu; es krim tanpa-susu; es susu; hiasan berbahan
dasar cokelat atau kakao untuk keperluan yang berhubungan dengan makanan; icing bukan dari susu; isi
berbahan dasar coklat, isi berbahan dasar custard dan icing bukan dari susu; isi bukan dari susu, yaitu, isi
berasal dari biji padi-padian; kantong kopi, terisi; kapsul kopi, terisi; kapsul teh, diisi; kombu-cha [Teh
Jepang yang terbuat dari rumput laut]; kopi beraroma; kopi dan coklat; kopi rempah; kopi susu instan; kopi
yang mengandung kelor; kopi, teh, kakao, gula, beras, tapioka, sagu, bahan pengganti kopi; makanan
batang berenergi berbahan dasar kakao; makanan penutup berbahan dasar kopi; makanan penutup
dengan rasa kopi; minuman berbahan dasar cokelat dengan susu; minuman berbahan dasar cokelat yang
mengandung susu; minuman berbahan dasar kakao; minuman berbahan dasar kopi atau kakao dengan
atau tanpa susu; minuman berbahan dasar kopi dengan toping : boba, jelly, pearl; minuman berbahan
dasar kopi, kokoa, cokelat atau teh; minuman berbahan dasar teh; minuman berbahan dasar teh dengan
beraroma/ berasa bunga; minuman berbahan dasar teh dengan tambahan rasa buah; minuman berbahan
dasar teh dengan toping : boba, jelly, pearl; minuman berbahan dasar teh ditambah buah segar, boba, dan
krim busa manis; minuman berbahan dasar teh yang mengandung atau diberi perisa jus buah atau jus
sayuran; minuman berbasis kopi dan minuman berbasis kakao; minuman biji kakao; minuman cokelat
dengan susu; minuman dengan bahan dasar kakao; minuman dengan bahan dasar kopi; minuman dengan
bahan dasar kopi; minuman dengan bahan dasar teh; minuman es berbahan dasar kopi; minuman es
berbahan dasar kopi; minuman es berbahan dasar teh; minuman jus ginseng merah menjadi teh ginseng;
minuman kakao dengan susu; minuman kakao dengan susu; minuman kopi; minuman kopi dengan buah-
buahan; minuman kopi dengan campuran susu; minuman kopi espresso dengan tambahan sirup jeruk;
minuman kopi espresso dicampur dengan susu; minuman kopi espresso dicampur dengan susu 150 ml;
minuman kopi espresso dicampur dengan susu 180 ml; minuman kopi espresso yang dicampur dengan air
panas; minuman sediaan berbahan dasar kakao; minuman sediaan berbahan dasar kopi; minuman teh;
minuman teh boba; minuman teh dengan susu; minuman terbuat dari campuran matcha dan susu
(berbahan dasar matcha); minuman yang terbuat dari kopi; minuman yang terbuat dari teh; minuman yang
terutamanya terdiri dari kopi; minuman-minuman berbahan dasar kopi; minuman-minuman berbahan dasar
kopi;; minuman-minuman berjenis kental/seperti lumpur dengan rasa kopi (coffee-flavored slush-type
drinks); minuman-minuman teh bukan untuk pengobatan; mugi-cha [teh barley panggang]; olahan
berbahan dasar kakao bubuk untuk membuat minuman; penyedap kopi; perasa kopi; perasa sirup untuk
digunakan dalam kopi espreso dan/atau cafucino; perasa teh untuk makanan atau minuman; permen susu;
polong kopi, terisi; polong teh, diisi; produk-produk kopi; sawi putih [pengganti kopi]; sediaan [berbahan
dasar teh] untuk membuat minuman; sediaan berbahan dasar kakao; sediaan berbahan dasar kopi; sediaan
minuman kakao; sediaan minuman kopi; sediaan untuk membuat minuman berbahan dasar kopi; sediaan-
 30 sediaan untuk membuat minuman-minuman [berbahan dasar teh]; seduhan daun kelor organik royal
moringa rasa kopi jahe (moringa coffe ginger); seduhan herbal jahe merah dengan atau tanpa susu; serbuk
teh berbahan dasar kelor; susu malt menjadi perasa untuk minuman; teh; teh (bukan untuk keperluan
medis); teh atau kakao; teh bubuk; teh bunga jeruk nipis; teh dalam kantung tidak mengandung obat; teh
daun sage; teh dengan aroma bibit gandum; teh ginseng merah; teh herbal yang menggunakan kantong
teh yang mengandung kelor; teh hijau bubuk; teh hijau nanah mint; teh hitam; teh jeruk nipis; teh
kangzhuan [teh Cina fermentasi]; teh kombucha; teh melati; teh melon; teh oolong [teh Cina]; teh
peppermint; teh rasa buah; teh rumput hijau; teh susu; teh susu berbahan dasar teh; teh susu, berbahan
dasar tanpa-susu; teh susu, teh yang mendominasi; teh yang ditambahkan dengan berbagai aroma, biji
kopi, makanan ringan mie; teh yang terbuat dari rumput laut; topping makanan penutup, kecuali topping
kocok dengan bahan dasar susu dan topping kacang

Coffee-based beverage mix; tea substitutes; Chocolate-coated biscuits taste milk; powder for making drinks
with tea base, powder for making drinks with basic ingredients of cocoa; powder for making drinks with tea
base, powder for making drinks with basic ingredients of cocoa; -; Tea-based beverage mix; Herbal tea-
based beverage mix; -; -; cocoa and artificial coffee; cocoa and artificial coffee; filled coffee capsules;
Frozen confections with tea, herbal tea and/or fruit flavoring; -; instant coffee single serve packets; -; -; -; -;
Ground and whole bean coffee; -; -; -; -; Coffee, coffee extracts, tea, cocoa and their substitutes; coffee, tea,
cocoa and artificial coffee; Milk Cake; -; coffee-based energy bars; -; -; -; Tea-based beverages including
black tea-, green tea-, and oolong tea- based beverages; -; coffee-based beverages containing milk; -; -; Tea
and herbal tea-based beverages; Chocolate beverages with or without milk; drinks with basic ingredients of
coffee, chocolate and tea; -; Cocoa beverages; -; Cocoa beverages with or without milk; Coffee beverages
with or without milk; Piccolo ; Mocha; -; -; -; -; Tea beverages with or without milk; Chrysanthemum tea
drink; -; -; milk candy; -; Cocoa products; Puddings made of eggs, milk and sugar; Coffee Bread; Milk bread;
-; -; -; Green Tea; Japanese tea made from powdered kombu [kelp]; Crysanthenum tea; White Tea; -; -; -; -;
Japanese green tea; Black tea; iced black tea; tea latte; Lemon tea; Thai tea; -; -; -; -; affogato [coffee-based
beverages containing ice cream]; cocoa-based ingredients for confectionery products; coffee substitutes;
ice milk bars; Chocolate-covered coffee beans; iced tea mix powders; Instant cocoa powder; gruel, with a
milk base, for food; cocoa-based condiments and seasonings for food and drink; mixtures of coffee and
chicory; café au lait; mixes for making tea; mixes for making chai tea; mixes for making kangzhuan tea;
mixes for making kombucha tea; milk chocolate; Dairy, nuts or fruit chocolates; dairy-free chocolate; coffee
mocha extract; tea extracts for culinary purposes; dairy ice cream; non-dairy ice cream; ice milk; chocolate
or cocoa-based decorations for food related purposes; non-dairy icings; chocolate-based fillings, custard-
based fillings and non-dairy icings; non-dairy fillings, namely, fillings derived from grains; drip coffee filter
bags, filled; coffee capsules, filled; tea capsules, filled; kombu-cha [Japanese tea made from seaweed];
flavoured coffee; coffee and cocoa; -; instant coffee milk; -; coffee, tea, cocoa, sugar, rice, tapioca, sago,
artificial coffee; cocoa based energy bar; coffee based desserts; coffee flavoured desserts; chocolate-based
beverages with milk; chocolate-based beverages containing milk; cocoa-based beverages; coffee or cocoa
based beverages with or without milk; -; coffee-, cocoa-, chocolate- or tea-based beverages; tea-based
beverages; -; tea-based beverages with fruit flavoring; -; -; tea-based beverages containing or flavored with
fruit juice or vegetable juice; coffee-based beverages and cocoa-based beverages; cocoa bean beverages;
chocolate beverages with milk; Beverages with a cocoa base; Beverages with coffee base; Beverages with a
coffee base; Beverages with tea base; ice beverages with a coffee base; coffee-based iced beverages; tea-
based iced beverages; red ginseng juice beverages being ginseng tea; cocoa beverages with milk; cocoa
beverages with milk; coffee beverages; -; coffee beverages with milk; Citron latte; Flat white; Cappuccino;
Latte; Long black; prepared cocoa-based beverages; prepared coffee-based beverages; tea beverages;
bubble tea; tea beverages with milk; Green tea latte; beverages made of coffee; beverages made of tea;
beverages consisting principally of coffee; Coffee drinks; coffee-based drinks; coffee-flavored slush-type
drinks; Non-medicated tea beverages; mugi-cha [roasted barley tea]; powdered cocoa-based preparations
for making beverages; Coffee flavorings (flavourings); coffee flavourings; Flavouring syrups for use in coffee
espresso and/or cappuccino; tea flavorings for food or beverages; -; coffee pods, filled; tea pods, filled;
coffee products; chicory [coffee substitute]; preparations [tea-based] for making beverages; cocoa-based
preparation; coffee-based preparation; prepared cocoa beverages; prepared coffee beverages; preparations
for making coffee-based beverages; preparations for making beverages [tea-based]; -; -; -; malted milk
being flavorings for beverages; tea; Tea (not medicinal); tea or cocoa; powdered tea; lime blossom tea;
Nonmedicated tea bags; sage tea; tea flavored with wheat seedling; red ginseng tea; -; powdered green
tea; nanah mint green tea; black tea; lime tea; kangzhuan tea [fermented Chinese tea]; kombucha tea;
jasmine tea; melon tea; oolong tea [Chinese tea]; peppermint tea; fruit flavored tea; verdant grass tea; milk
tea; tea-based milk tea; milk tea, non-milk based; milk tea, tea predominating; tea added with various
flavors, coffee bean, snack noodles; tea made from seaweed; dessert toppings, except dairy-based whipped
topping and nut toppings

Dokumen Lampiran (Attachment)

Surat Pernyataan UKM Bermaterai
Surat Rekomendasi UKM Binaan Atau Surat Keterangan UKM Binaan Dinas (ASLI)
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)
 No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Andri Dianel Mandel)

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 10-03-2023