FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2020069486 Asal Permohonan : Daerah Istimewa Yogyakarta
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : IPT2020069486 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2020-08-11 10:09:31 Jenis Permohonan : Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : OXMIN
Name of Mark

Deskripsi : Hanya Suatu Penamaan

Description

Warna : Biru; Hijau; Abu-abu; Putih

Colors

Terjemahan : Tidak Ada Terjemahan

Translation

Transliterasi/Pengucapan : -
Transliteration

Disclaimers : oxygenated drinking water

Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2020/08/11 10:21:29
Nama : Erwin Aji Nugroho
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : Mantup, RT. 009, Kel/Desa Baturetno, Kec. Banguntapan.
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bantul Kode Pos : 55197

City Zip Code
Provinsi : DI Yogyakarta Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 081236933853
Phone
Surel : sriwidarti.fanya@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
32 Air kelapa dalam kemasan; air dalam kemasan; air minum dalam kemasan

Bottled coconut water drinks; table waters; bottled drinking water

Dokumen Lampiran (Attachment)

Dokumen Pendukung
Surat Keterangan UMKM Asli
Surat Pernyataan UKM Bermaterai
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Erwin Aji Nugroho )

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 11-08-2020