FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2020022784 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : JID2020017945 Tipe Permohonan : Merek Jasa
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2020-03-31 07:25:21 Jenis Permohonan : Umum
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : MCHC (Master Certified Hypno Communication)
Name of Mark
Deskripsi :
Description

Warna : Hitam, Degradasi kuning muda coklat, Degradasi kuning muda coklat tua
Colors

Terjemahan : Sertifikasi bidang Fikir & Pemahaman Tentang Komunikasi Menyeluruh Tingkat Master.
Translation

Transliterasi/Pengucapan :
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2020/03/31 07:27:11
Nama : DWI ANDIANI WIDIASTUTI, SE
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : BINTARO MELATI III-A/DD-4 RT/RW 009/008, KEL. PESANGGRAHAN, KEC. PESANGGRAHAN
Address

Kabupaten/Kota : Kota Administrasi Jakarta Selatan Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : DKI Jakarta Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 0811896551
Phone
Surel : rahmatillah.agus@yahoo.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : Agus Rahmatillah S.H. No Konsultan : 0009-2006
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor : AGUS RAHMATILLAH & REKAN
Office Name
Alamat : JL. ABDUL GANI, KOMP. BPKP II NO. 7A, RT/RW 06/05 KEL. CEMPAKA PUTIH, KEC. CIPUTAT TIMUR
KOTA TANGERANG SELATAN 15412
Address

Telp/Fax : 0811896551
Phone
Surel : rahmatillah.agus@yahoo.com
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
42 Jasa Sertifikasi Profesi

Professional Certification Services

Dokumen Lampiran (Attachment)

Surat Kuasa Konsultan KI Bermaterai Cukup
Tanda Tangan Digital Kuasa
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Agus Rahmatillah S.H.)

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 30-03-2020