PT.

MEDISCHIA TUJUH ASA

Jl. Cirumpang Gerbang Villa Tekno RT. 001 RW. 003 NO.07 Kel. Kademangan Kec. Setu
Kota Tangerang Selatan - Banten
Email : ptmedischiatujuhasa@gmail.com

SURAT KUASA MERK

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amita Rusdiantari

Alamat : Jl. Lembah Aren VI Blok K7/6 RT.013 RW.009
Kel. Pondok Kelapa Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur.

Selaku Pemilik mediSCHiA, Dengan Ini Menguasakan merk tersebut kepada :

Nama : PT. MEDISCHIA TUJUH ASA

Alamat : Jl. Cirumpang Gerbang Villa Tekno RT. 001 RW. 003 NO.07 Kel. Kademangan Kec. Setu
Kota Tangerang Selatan - Banten

Untuk Semua Produk Alat Kesehatan Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) Yang

Didaftarkan Oleh PT. MEDISCHIA TUJUH ASA Selama 5 (Lima) Tahun.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan sebagai mestinya.

Tangerang Selatan, 15 Maret 2024

Hormat Kami
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( Amita Rusdiantari ) ( PT. Medischia Tujuh Asa )

 FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA
APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2023257857 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : DID2024002230 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2024-01-10 08:45:54 Jenis Permohonan : Umum
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : mediSCHiA
Name of Mark

Deskripsi : tulisan mediSCHiA menggunakan jenis font League

Description Spartan (medi, i huruf kecil ; S, C, H, A huruf besar)
warna huruf biru navy (selain huruf S) ; huruf S warna
oranye ; ada gambar daun di belakang huruf d, i, S dan
C berwarna hijau muda & tua

Warna : biru navy no: #02084b ; oranye no: #ff1616 ; hijau no: #nf913d & no: #bfe063
Colors

Terjemahan :
Translation medikal milik Sihombing Christophe; Hisar & Amita

Transliterasi/Pengucapan : medisia
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2024/01/10 08:45:59
Nama : Amita Rusdiantari
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : Lembah Aren VI Blk K7/6 RT/RW 013/009 Pondok Kelapa Duren Sawit
Address

Kabupaten/Kota : Kota Administrasi Jakarta Timur Kode Pos : 13450

City Zip Code
Provinsi : DKI Jakarta Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 0811180963
Phone
Surel : sihombingamita@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat : Jl Pratama 48 RT/RW 002/008 Curug Kalimalang
Address

Kabupaten/Kota : Kota Administrasi Jakarta Timur Kode Pos : 13450

City Zip Code
Provinsi : DKI Jakarta Negara : Indonesia
Province Country
Telp/Fax : 0811180963
Phone
Surel : sihombingamita@gmail.com
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
10 Kain gendongan [perban pendukung]; Kain gendongan [perban pendukung]; Penyangga-penyangga untuk
tujuan medis; Perban suspensi; Perban suspensi; bantalan lutut dan siku ortopedi; bantalan pemanas dan
plester untuk luka; bantalan untuk gips ortopedi; kaku tegap kaset [perban mendukung]; kaku tegap kaset
[perban mendukung]; kaku tegap kaset [perban mendukung]; kawat gigi lutut untuk tujuan medis; kawat
gigi ortopedi; kawat gigi pergelangan kaki untuk tujuan medis; kawat gigi siku untuk tujuan medis; kawat
gigi untuk anggota badan dan sendi untuk penggunaan medis; kerah leher rahim; mendukung lutut untuk
tujuan medis; perban dukungan ortopedi; perban dukungan ortopedi; perban elastis; perban elastis; perban
kompresi; perban kompresi; perban lutut, ortopedi; perban lutut, ortopedi; perban pendukung; perban
pendukung; perban plester untuk tujuan ortopedi; perban, elastis; perban, elastis; plester gips untuk tujuan
ortopedi; plester gips untuk tujuan ortopedi; sabuk perut; sabuk untuk tujuan medis; tubeskin tubular
perban; tubeskin tubular perban

slings [supporting bandages]; slings [supporting bandages]; Medical braces; suspensory bandages;
suspensory bandages; orthopaedic knee and elbow pads; heating pads and plasters for wounds; padding for
orthopaedic casts; rigid strapping tapes [supportive bandages]; rigid strapping tapes [supportive
bandages]; rigid strapping tapes [supportive bandages]; knee braces for medical purposes; orthopaedic
braces; ankle braces for medical purposes; elbow braces for medical purposes; braces for limbs and joints
for medical use; cervical collars; knee supports for medical purposes; orthopaedic support bandages;
orthopaedic support bandages; elastic bandages; elastic bandages; compression bandages; compression
bandages; knee bandages, orthopaedic; knee bandages, orthopaedic; supportive bandages; supportive
bandages; plaster bandages for orthopaedic purposes; bandages, elastic; bandages, elastic; plaster casts
for orthopaedic purposes; plaster casts for orthopaedic purposes; abdominal belts; belts for medical
purposes; tubeskin tubular bandages; tubeskin tubular bandages

Dokumen Lampiran (Attachment)

Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

 Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Amita Rusdiantari)
Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 29-12-2023