PT SUCOFINDO (Persero) SBU Laboratorium

Jl. Arteri Tol Cibitung No.1 Cibitung, Bekasi – 17520

Phone (021) 88321176 – Fax (021) 88321166

FORMULIR PEMBUATAN ORDER

PSM/CS/01-4

Penerbitan Invoice / Faktur Pajak

Nama Perusahaan / Pemohon * : PT Waskita Beton Precast, Tbk
Alamat Perusahaan / Pemohon * : Gedung Teraskita Lt. 3-3A, Jl. M.T Haryono Blok 0 No. 10 A
RT:011 Cempedak, Kec. Jatinegara Kota Jakarta Timur, DKI
Jakarta 00000

No. NPWP / NIK

: 71.207.015.0-093.000
(melampirkan foto NPWP / KTP)
Contact Person (Nama dan No. HP) : 082135001749
Email :
Data Report / Sertifikat (diisi dengan data yang akan dicantumkan dalam report / sertifikat, bisa berbeda dengan
*diisi sesuai dengan NPWP / KTP
NPWP/KTP)
Nama : PT Waskita Beton Precast, Tbk
Alamat : Rorotan Kirana Legacy, NF 7 No 23 Rorotan, Cilincing, Jakarta
Utara. 14140

Bahasa Report yang diterbitkan : Bahasa Indonesia / Bahasa Inggris

Copy Original Report : Perlu / Tidak Perlu
Distribusi Dokumen (Report / Certificate)
☒ Diambil Cibitung / Kantor Pusat / Up. Karawang
:
(pilih lokasi pengambilan dokumen)
☐ Dikirim (silakan tulis alamat lengkap pengiriman di bawah ini)
Nama Perusahaan dan
:
Alamat Lengkap Pengiriman
:

Nama Penerima dan No. HP :

Data Purchasing Data Keuangan (Pengiriman E-Invoice dan Faktur Pajak)

Nama Nama
E-mail E-mail
No. Telepon No. Telepon

Data Pengujian / Kalibrasi

Parameter / Titik Kalibrasi / Titik
No Nama Sampel / Alat Kode
Sampling

Catatan:

*Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data dan informasi yang tertera di atas sudah sesuai dan bersedia
bertanggung jawab di kemudian hari apabila terdapat kekeliruan di dalamnya.

Tuesday, 8 November, 2022

Nama: Setyo Nugroho

Jabatan:Quality