KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

TIM PENGADAAN BARANG / JASA KHUSUS BIDANG IBU KOTA NEGARA
POKJA PEMILIHAN 02 TPBJK BIDANG INFRASTUKTUR IBU KOTA NEGARA
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, 12110 Telp. (021)7226277.
.

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 07/BA-PEMBUKTIAN/Pokja.02.TPBJK.Bid.IKN/MK-01/VIII/2022
Pekerjaan : Manajemen Konstruksi IPAL & Jaringan Perpipaan Kawasan Inti Pusat
Pemerintahan Ibu Kota Negara (KIPP IKN)
Satuan Kerja : Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Kalimantan Timur
Tahun Anggaran : 2022-2024

Pada hari ini Kamis tanggal 18 Agustus 2022 berdasarkan Undangan Pembuktian Kualifikasi yang
dikirimkan melalui SPSE, telah dilaksanakan pembuktian kualifikasi untuk pekerjaan tersebut
diatas secara online mengacu Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No
02/IN/M/2020 tentang Protokol Pencegahan Penyebaran COVID-19 dalam Penyelenggaraan
Jasa konstruksi. Perusahaan yang diundang untuk melakukan Pembuktian Kualifikasi adalah, sebagai
berikut:

NO PERUSAHAAN
1. KSO PT. BINA KARYA (PERSERO) CABANG MEDAN - PT. DWIKARSA ENVACOTAMA - PT.
REKA DESINDO MANDIRI

Pembuktian kualifikasi dilakukan secara daring melalui zoom meeting dengan cara memverifikasi
kesesuaian data pada informasi formulir elektronik isian kualifikasi pada SPSE yang disediakan
dengan melihat dokumen asli, salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
dan meminta salinan dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas elektronik yang disediakan
penerbit dokumen.
Dokumen yang dibuktikan adalah sebagai berikut:
1. Pakta integritas;
2. Formulir isian kualifikasi, termasuk pernyataan-pernyataan tertulis yang dipersyaratkan;
3. Izin Usaha;
4. NPWP dan KSWP;
5. Akte pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan);
6. Pengalaman Perusahaan;
7. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi

Hasil dari pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir.

Lampiran Berita Acara Pembuktian Data Isian Kualifikasi
Nomor : 07/BA-PEMBUKTIAN/Pokja.02.TPBJK.Bid.IKN/MK-01/VIII/2022
Tanggal : 18 Agustus 2022
Pekerjaan : Manajemen Konstruksi IPAL & Jaringan Perpipaan Kawasan Inti Pusat
Pemerintahan Ibu Kota Negara (KIPP IKN)
Nama Peserta : PT. Bina Karya (Persero) Cabang Medan, PT. Dwikarsa Envacotama, PT. Reka
Desindo Mandiri

1. PT. BINA KARYA (PERSERO)

Menunjukan
Legalisir Keterangan
Dokumen Menyerah
No. Uraian yang Diverifikasi (Ya/ (Sah/ tidak
Asli kan Copy
Tidak) sah)
(Ya/ Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dokumen Prakualifikasi (Asli dalam Ya - Email Sah
bentuk softcopy)
2. Untuk peserta yang melakukan Kerja
Sama Operasi (KSO), formulir
kualifikasi dan Pakta Integritas
ditandatangani oleh seluruh anggota Ya - Email Sah
KSO, kecuali leadfirm cukup mengisi
data kualifikasi pada Data Isian
Kualifikasi melalui SPSE.
3. NIB/IUJK
No. 9120206581959
Berlaku s.d. Selama Perusahaan Ya - Email Sah
Menjalankan usaha sesuai ketentuan
perundang-undangan
Sertifikat Badan Usaha SBU
4. SBU No.
912020658195900170008 Ya - Email Sah
(RK005 Besar)
Berlaku s.d. 25 Februari 2025
Data Keuangan
5. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
Valid Ya - Email Sah
NPWP: 01.000.483.6-093.000
Legalitas Perusahaan
6. a. Akte Pendirian
Nomor 58 Ya - Email Sah
Tanggal 15 Maret 1972
Notaris: Djojo Muljadi, SH.
b. Akte Perubahan Terakhir
Nomor 16 Ya - Email Sah
Tanggal 08 Desember 2021
Notaris: Arnasya A Pattinama,SH
7. Data Pengalaman Perusahaan :
Kontrak/BAST/ Bukti Pajak/ Bukti
Pembayaran Pajak termin terakhir Ya - Email Sah
(terlampir)

Kesimpulan : Memenuhi.
Catatan :-
2. PT. DWIKARSA ENVACOTAMA
Menunjukan
Legalisir Keterangan
Dokumen Menyerah
No. Uraian yang Diverifikasi (Ya/ (Sah/ tidak
Asli kan Copy
Tidak) sah)
(Ya/ Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dokumen Prakualifikasi (Asli dalam Ya - Email Sah
bentuk softcopy)
2. Untuk peserta yang melakukan Kerja
Sama Operasi (KSO), formulir
kualifikasi dan Pakta Integritas
ditandatangani oleh seluruh anggota Ya - Email Sah
KSO, kecuali leadfirm cukup mengisi
data kualifikasi pada Data Isian
Kualifikasi melalui SPSE.
3. NIB/IUJK
No.
401/C.31/31.74.03.1003.01.002.K.1. Ya - Email Sah
f/2/2/-1.785.56/e/2020
Berlaku s.d. Selama SBU masih berlaku
Sertifikat Badan Usaha SBU
4. SBU No.
912020871032300080003 Ya - Email Sah
(RK005 Besar)
Berlaku s.d. 16 Maret 2025
Data Keuangan
5. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
Valid Ya - Email Sah
NPWP: 01.662.817.4-014.000
Legalitas Perusahaan
6. a. Akte Pendirian
Nomor: 36 Ya - Email Sah
Tanggal: 07 Juli 1994
Notaris: JE.Maogimon,SH
b. Akte Perubahan Terakhir
Nomor: 39 Ya - Email Sah
Tanggal: 21 Februari 2022
Notaris: Selam Bastomi,SH.MKn
7. Data Pengalaman Perusahaan :
Kontrak/BAST/ Bukti Pajak/ Bukti
Pembayaran Pajak termin terakhir Ya - Email Sah
(terlampir)

Kesimpulan : Memenuhi.
Catatan :-
PT. REKA DESINDO MANDIRI
Menunjukan
Legalisir Keterangan
Dokumen Menyerah
No. Uraian yang Diverifikasi (Ya/ (Sah/ tidak
Asli kan Copy
Tidak) sah)
(Ya/ Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dokumen Prakualifikasi (Asli dalam Ya - Email Sah
bentuk softcopy)
2. Untuk peserta yang melakukan Kerja
Sama Operasi (KSO), formulir
kualifikasi dan Pakta Integritas
ditandatangani oleh seluruh anggota Ya - Email Sah
KSO, kecuali leadfirm cukup mengisi
data kualifikasi pada Data Isian
Kualifikasi melalui SPSE.
3. IUJK
No. 0221010230138
Berlaku s.d. Selama Perusahaan Ya - Email Sah
Menjalankan usaha sesuai ketentuan
perundang-undangan
Sertifikat Badan Usaha SBU
4. SBU No.
022101023013800060004 Ya - Email Sah
(RK005 Besar)
Berlaku s.d. 13 Juli 2025
Data Keuangan
5. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
Valid Ya - Email Sah
NPWP. 01.567.337.9-013.000
Legalitas Perusahaan
6. a. Akte Pendirian
Nomor: 46 Ya - Email Sah
Tanggal: 31 Oktober 1991
Notaris: Mohamad Ali
b. Akte Perubahan Terakhir
Nomor: 15 Ya - Email Sah
Tanggal: 18 Januari 2022
Notaris: Trismorini A,SH
7. Data Pengalaman Perusahaan :
Kontrak/BAST/ Bukti Pajak/ Bukti
Pembayaran Pajak termin terakhir Ya - Email Sah
(terlampir)

Kesimpulan : Memenuhi.
Catatan :-
 Penyedia Jasa
Pokja Pemilihan 02 TPBJK IKN
PT. BINA KARYA (PERSERO) Ketua,

M. Rizat Abidin, S.T., M.T., M.Sc

__________________________ Sekretaris,
Wakil Perusahaan

PT. DWIKARSA ENVACOTAMA

Bramantyo Suryodhahono, S.H.
Anggota,

__________________________
Wakil Perusahaan M. K. Eko Budi Setiawan, S.T., M. Eng
Anggota,
PT. REKA DESINDO MANDIRI

Ovik Yanuar Setyapeni, S.T.

__________________________ Anggota,
Wakil Perusahaan

Daniel Herdian Primadyas, S.T.

Anggota,

Wijayanto Hadikusuma, A.Md.

Anggota,

Fachri Nur Muhammad, S.ST.

Lampiran BA Nomor : 07/BA-PEMBUKTIAN/Pokja.02.TPBJK.Bid.IKN/MK-01/VIII/2022
Tanggal : 18 Agustus 2022
Pekerjaan : Manajemen Konstruksi IPAL & Jaringan Perpipaan Kawasan Inti Pusat Pemerintahan Ibu Kota Negara (KIPP IKN)
Nama Perusahaan : PT. Bina Karya (Persero) Cabang Medan, PT. Dwikarsa Envacotama, PT. Reka Desindo Mandiri

BAST /referensi/
Pekerjaan
Bukti bukti pembayaran/
Nomor dan Tanggal Lokasi 4 Tahun Pekerjaan Sejenis 10
No Pengalaman Pekerjaan Nilai Kontrak Kontra bukti pembayaran Keterangan
Kontrak Pekerjaan Terakhir Sejenis tahun
k pajak termin
terakhir
terakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Supervisi Ada Ada Diluar Ya Ya
Pembangunan Kaltim
HK.02.03/SUP.JPAL
Jaringan Pipa Air
_Z
1 Limbah Primer Zona 1.423.290.000,00
11,9,12/PPK_AL/31
11, Sekunder Zona 9
8/2015
dan Sekunder Zona
12
Supervisi Optimalisasi HK.02.07- Ada Ada Diluar Ya Ya
2 Jaringan Air Limbah CL/PIPLM- 1.429.092.000,00 Kaltim
Fase 1 SU/245/2014
Supervisi Ada Ada Diluar Ya Ya
Pembangunan HK.02.03.CL/SUP.PJ Kaltim
3 Jaringan Pipa Air PAL_MDN/PSPLP- 752.477.000,00
Limbah (Paket : II/254/2016
SUP.PJPAL_MDN)
DSDP II (DED and HK.02.03/PTALPPLP KSO = Ada Ada Diluar Ya Ya
4 Supervision) Kaltim
/DSDP II/01 4.241.500.000,00
Konsultan Manajemen Ada Ada Diluar Ya
HK.02.03/PPKII- 4.128.278.000 x
Teknik CPMU Kaltim
5 SANITASI/SPK/005 40%
Program Hibah
/II/2021 =1.651.311.200,00
Sanitasi
Supervisi Konstruksi Ada Ada Diluar Ya
Pembangunan SPAM HK.02.03/PPK- Kaltim
6 Purwakarta Di PAB/PJPAC/06/201 4.968.722.000,00
Kabupaten 7
Purwakarta
 BAST /referensi/
Pekerjaan
Bukti bukti pembayaran/
Nomor dan Tanggal Lokasi 4 Tahun Pekerjaan Sejenis 10
No Pengalaman Pekerjaan Nilai Kontrak Kontra bukti pembayaran Keterangan
Kontrak Pekerjaan Terakhir Sejenis tahun
k pajak termin
terakhir
terakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Evaluasi Kegiatan HK.02.03/PPKII - 2.466.035.00 x 50% Ada Ada Diluar Ya
7 Sanitasi Perdesaan SANITASI/SPK/010 = Kaltim
Padat Karya /II/2021 1.233.017.500 ,00
Supervisi 7.457.871.000 x Ada Ada Diluar Ya
Pembangunan HK.02.03- 20% = Kaltim
8 Bendungan Tukul An/PPK.PRB/Spv- 1.491.574.200,00
Kabupaten Pacitan Tukul Li/15
(MYC)