KSO PT.

LARAS SEMBADA, KSO

PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. NPWP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
jasa konsultansi PENGAWASAN TEKNIS PENANGANAN LONGSOR DAN
PELEBARAN JALAN RUAS MUARA BINUANGEUN – BAYAH – CIBARENOK –
BTS. JABAR SERTA PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG SUMBER
WARAS, untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Laras Sembada KSO PT. Planosip
Nusantara Engineering, sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan
September tahun 2022 sampai dengan bulan Desember tahun 2022 (3 bulan)
dengan posisi sebagai Team Leader.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
perdata/pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

8.1. Tahun 2021

Page |1
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING
8.2. Tahun 2020
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.3. Tahun 2019

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.4. Tahun 2018

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.5. Tahun 2017

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan

Page |2
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.6. Tahun 2016

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.7. Tahun 2015

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.8. Tahun 2014

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.9. Tahun 2013

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :

Page |3
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.10. Tahun 2012

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.11. Tahun 2011

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.12. Tahun 2010

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.13. Tahun 2009

Page |4
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.14. Tahun 2008

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

8.15. Tahun 2007

a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas : 
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

9. Status Kepegawaian pada : Tetap

Perusahaan ini

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tang-
gung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sen-
gaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi
atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Page |5
 KSO
KSO PT. LARAS SEMBADA, KSO
KSO
PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING
Jakarta, 05 Agustus 2022
Yang membuat pernyataan

Nama
Jabatan

Page |6