-1-

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Sumatera Utara
Direktorat Rumah Swadaya
Direktorat Jenderal Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

di
Medan

Perihal : Penawaran Pengadaan Jasa Konsultan Perorangan Tenaga Ahli Arsitektur

Pendampingan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya
Untuk Usaha Pondok Wisata (Homestay) Dan Usaha Pariwisata Lainnya Dalam
Mendukung KSPN Danau Toba Sumatera Utara 2020

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 02/TA-ARS-

19/RS.KSPN/PJP.SNVTPPSU/2020 tanggal 20 Agustus 2020, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pengadaan Jasa Konsultan Perorangan Tenaga Ahli Arsitektur
Pendampingan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya Untuk Usaha
Pondok Wisata (Homestay) Dan Usaha Pariwisata Lainnya Dalam Mendukung KSPN Danau Toba
Sumatera Utara 2020 sebesar Rp 15.000.000,00/bulan (lima belas juta rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 122 (seratus dua puluh dua) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Hormat saya

JOSEP ADIYONO KARDIPO

 Daftar Riwayat Hidup
1. Nama Personel
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Pendidikan (Lembaga
pendidikan, tempat dan tahun
tamat belajar, dilampirkan
rekaman ijazah)
4. Pendidikan Non Formal
5. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Inggris
c. Bahasa Setempat
6. Pengalaman Kerja
Tahun 2018
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
: Josep Adiyono Kardipo
: Jakarta / 08 Desember 1984
: Departemen Arsitektur, Universitas
Sumatera Utara (USU), Medan, Tamat tahun
2009
: -
: Aktif
: Aktif
: Aktif
: Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan
Pembangunan UPT Rumah Kemasan
: Kota Pekanbaru
: Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota
Pekanbaru
: PT Multi Sarana Konsultan
: Survei eksisting dan pembuatan gambar
kerja
: 01 Maret – 14 April 2018
: Tenaga Ahli Arsitektur
: Tidak tetap
: Ada
: Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan DED
Taman Kota/ Jutan Kota Selatpanjang Timur
: Kota Selatpanjang Timur
: Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kab. Kepulauan Meranti
: PT Multi Sarana Konsultan
: Pembuatan Detail Engineering Design
(DED)
: 08 November 2017 – 23 Desember 2017
: Ahli Arsitektur
: Tidak tetap
: Ada
: Perencanaan Pembangunan Kantor Camat
Bangko
: Kabupaten Rokan Hilir
: Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Rokan Hilir
: PT Multi Sarana Konsultan
: Melakukan Survei Eksisting dan pembuatan
gambar kerja
: 01 April 2015 – 16 Mei 2016
: Ahli Arsitektur
: Tidak tetap
 -3-

i. Surat Referensi dari : Ada

Pengguna Jasa

Tahun 2015
a. Nama Kegiatan : Pekerjaan DED Kantor Polres Kabupaten
Kepulauan Meranti
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Kepulauan Meranti
c. Pengguna Jasa : Polres Kabupaten Kepulauan Meranti
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Pembuatan Detail Engineering Design
(DED)
f. Waktu Pelaksanaan : 01 Juli 2015 – 25 Agustus 2015
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2014
a. Nama Kegiatan : DED (Design Engineering Detail) Gedung
Kantor Perpustakaan dan Arsip
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Siak
c. Pengguna Jasa : Kantor Perpustakaan dan Arsip Kabupaten
Siak
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Pembuatan Detail Engineering Design
(DED)
f. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2014 - 16 September 2014
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2013
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung
Sekolah Tinggi Teknologi Pelalawan (STTP)
Kab. Pelalawan
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Palawan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Pelalawan
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Menyusun perencanaan teknis, Gambar
Teknis (Arsitektur, struktur dan tata
lingkungan) dan Rencana Anggaran Biaya
f. Waktu Pelaksanaan : 26 Agustus 2013 - 23 November 2013
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2012
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor
PN Sawahlunto
b. Lokasi Kegiatan : Kota Sawahlunto
c. Pengguna Jasa : Pengadilan Negeri Provinsi Sumatera
Barat
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
 -4-

e. Uraian Tugas : Melakukan Survei Eksisting dan pembuatan

gambar kerja
f. Waktu Pelaksanaan : 04 Juli 2012 - 01 Oktober 2012
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2011
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Alun-Alun Kota Soreang
b. Lokasi Kegiatan : Kota Soreang
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan, Penataan Ruang dan
Kebersihan Kabupaten Bandung
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Melakukan Survei Eksisting dan pembuatan
gambar kerja
f. Waktu Pelaksanaan : 08 Agustus 2011 - 06 Desember 2011
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2010
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pekerjaan Pembangunan
Terminal, area parkir, dan landscape taman
tahap III Bandara Pasir Pengaraian
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Rokan Hulu
c. Pengguna Jasa : Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan
Hulu
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Mengawasi pembangunan agar sesuai
dengan gambar kerja dan jadwal pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 12 Juni 2010 - 10 Oktober 2010
g. Posisi Penugasan : Supervisor
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2009
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Gedung Baru
SMAN 5 Bandung
b. Lokasi Kegiatan : Kota Bandung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan
Tata Ruang Kota Bandung
d. Nama Perusahaan : PT Multi Sarana Konsultan
e. Uraian Tugas : Mengawasi pembangunan agar sesuai
dengan gambar kerja dan jadwal pekerjaan
f. Waktu Pelaksanaan : 13 Februari 2009 - 01 April 2009
g. Posisi Penugasan : Supervisor
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa
 -5-

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____ ____

Yang membuat pernyataan,

(Josep Adiyono Kardipo)

 -6-

A. Data Administrasi

1. Nama Pelaku Usaha Perorangan : Josep Adiyono Kardipo

: KTP/SIM/Paspor
2. Identitas kewarganegaraan
: No : 1271100812840004
Jl. Pintu Air, Gg. Gabe Tua
:
Alamat No.26, Kel. Sitirejo I, Kec.
Medan Kota, Kota Medan
3. No. Telepon : 081375561263
No. Fax : _____________________
E-Mail : josepadiyono@gmail.com

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 46.068.112.5-122.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun No.82125407006206401850
:
terakhir Tanggal 01/04/2020

3. Keanggotaan BPJS

a. BPJS : Kesehatan/Ketenagakerjaan

b. Nomor : 0002744174902

B. Data Pengalaman Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat

Bukti
Pembuat Komitmen/Pejabat
Ringkasan Kerja
N Nama Paket Pembuat Komitmen
Lingkup Lokasi
o. Pekerjaan Kontrak/S
Pekerjaan
Nama Alamat/ Telepon urat/
Referensi
1 2 3 4 5 6 7
Jasa Konsultansi Dinas
Jl. Teratai No.83,
Perencanaan Perencana Perdaganga
Pulau karam,
Pekerjaan an Kota n dan Surat
1 KEc. Sukajadi,
Pembangunan Pekanbaru Perindustria Referensi
Kota Pekanbaru,
UPT Rumah n Kota
Riau
Kemasan Pekanbaru
Belanja Jasa Dinas
Konsultansi Perencana Lingkungan Jl. Pembangunan
Perencanaan an Hidup dan 1, Selatpanjang
Kota
DED Taman Kehutanan Kota, Kec. Tebing Surat
2 Selatpanjang
Kota/ Jutan Kab. Tinggi, Kab. Referensi
Timur
Kota Kepulauan Kepulauan
Selatpanjang Meranti Meranti, Riau
Timur
 -7-

Perencanaan Dinas Cipta

Bagan Punak
Pembangunan Perencana Karya dan
Kabupaten Pesisir, Bangko, Surat
3 Kantor Camat an Tata Ruang
Rokan Hilir Kab. Rokan Hilir, Referensi
Bangko Kabupaten
Riau
Rokan Hilir
Pekerjaan DED Jl. Pembangunan
Kantor Polres Perencana Polres 1, Selatpanjang
Kabupaten
Kabupaten an Kabupaten Kota, Kec. Tebing Surat
4 Kepulauan
Kepulauan Kepulauan Tinggi, Kab. Referensi
Meranti
Meranti Meranti Kepulauan
Meranti, Riau

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 27 Agustus 2020

Hormat Saya

Josep Adiyono Kardipo