Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan : Team Leader/Ahli Arsitek

2. Nama Perusahaan : CV. BOZ INTERPLAN
3. Nama Personil : Iqbal Darli Mulio, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Padang Cupak , 06-06-1994
5. Pendidikan ( Lembaga Pendidikan, : S1- Teknik Arsitektur, Universitas Bung Hatta ,2017
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah )
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa
a. Bahasa Indonesia : Sangat Baik
b. Bahasa Inggris : Sangat Baik
c. Bahasa Setempat : Sangat Baik
8. Pengalaman Kerja
Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/ Berat Laboratorium
SMP (DAK)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2019 s/d 27 Maret 2019
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Teknis (DED)

b. Lokasi Kegiatan
c. Pejabat Penandatangan Kontrak
d. d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
g. Waktu Pelaksanaan
h. Posisi Penugasan
i. Status Kepegawaian pada
perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat
Pembangunan Puskesri Pua Data Kec.
Gunung Omeh
: Kab. Lima Puluh Kota
: Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
: CV. ATTA GRAHA PERSADA
: -
: 16 Mei 2019 s/d 15 Juni 2019
: Team Leader/Ahli Arsitek
: Tidak tetap
: Terlampir

a. Nama Kegiatan : Pengadaan Jasa Konsultasi Perencanaan Teknis

Rehap Aula Puskesmas Muaro Paiti
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.GRAHATAMA PRIMA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
 f. Waktu Pelaksanaan : 05 Agustus 2019 s/d 04 September 2019
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat: Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Ruang Unit Kesehatan

Sekolah
a. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
b. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
c. d. Nama Perusahaan : CV. RAYADINATA CONSULTANT
d. Uraian Tugas : -
e. Waktu Pelaksanaan : 19 Agustus 2019 s/d 18 September 2019
f. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
g. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
h. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan
Sanitasi Kec. Lareh Sago Halaban . Kec. Akabiluru Kec.
Payakumbuh
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. Nama Perusahaan : CV. DEFLECTION ENGINEERING CONSULTANT
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 24 Februari 2020 s/d 26 Maret 2020
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Laboratorium

b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. d. Nama Perusahaan : CV. BERKAH JAYA UTAMA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 02 April 2020 s/d 18 Mei 2020
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir
 a. Nama Kegiatan : Belanja Modal BLUD Puskesmas (Jasa Konsultan
Pengawasan Konstruksi Renovasi Gedung Puskesmas
Tanjung Pati)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. d. Nama Perusahaan : CV.DUTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 10 November 2020 s/d 09 Desember 2020
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2021

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultan Perencanaan Teknis (DED) Rehab Berat

Pembangunan GedungPuskesmas Piladang (DAK )
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 18 Januari 2021 s/d 02 Maret 2021
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/ Berat Laboratorium

SMP (DAK)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
k. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
c. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
d. Uraian Tugas : -
e. Waktu Pelaksanaan : 15 Maret 2021 s/d 29 Aprilt 2021
f. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
g. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
h. perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Fasilitas Parkir (DPA-P)

b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. d. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 08 November 2021 s/d 07 November 2021
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
 i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2022

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Arsitektur Renovasi Dan

Penambahan Ruang Puskesmas Tanjung Pati
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.DUTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 04 November 2022 s/d 03 Desember 2022
g. Posisi Penugasan : Team Leader/Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Status kepegawaian pada perusahaan ini : TETAP

Keterangan:
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari Pejabat Penandatangan
Kontrak yang bersangkutan. Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Padang, 31 Mei 2023

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

CV. BOZ INTERPLAN

Zulham, ST Iqbal Darli Mulio, ST

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

DAN TIDAK SEDANG BEKERJA DI TEMPAT LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa
Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Belanja Perencanaan Paket C sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai tenaga ahli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Padang, 31 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Iqbal Darli Mulio, ST

Team Leader/Ahli Arsitek
 Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan : Ahli Bangunan Gedung
2. Nama Perusahaan : CV. BOZ INTERPLAN
3. Nama Personil : Zulham, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Sei Pakning, 04-02-1987
5. Pendidikan ( Lembaga Pendidikan, : S1- Teknik Sipil, Universitas Bung Hatta ,2012
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah )
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa
a. Bahasa Indonesia : Sangat Baik
b. Bahasa Inggris : Sangat Baik
c. Bahasa Setempat : Sangat Baik
8. Pengalaman Kerja
Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/ Berat Laboratorium
SMP (DAK)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2019 s/d 27 Maret 2019
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Teknis (DED)

b. Lokasi Kegiatan
c. Pejabat Penandatangan Kontrak
d. d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
g. Waktu Pelaksanaan
h. Posisi Penugasan
i. Status Kepegawaian pada
perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat
Pembangunan Puskesri Pua Data Kec.
Gunung Omeh
: Kab. Lima Puluh Kota
: Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
: CV. ATTA GRAHA PERSADA
: -
: 16 Mei 2019 s/d 15 Juni 2019
: Ahli Bangunan Gedung
: Tidak tetap
: Terlampir

a. Nama Kegiatan : Pengadaan Jasa Konsultasi Perencanaan Teknis

Rehap Aula Puskesmas Muaro Paiti
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.GRAHATAMA PRIMA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
 f. Waktu Pelaksanaan : 05 Agustus 2019 s/d 04 September 2019
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat: Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Ruang Unit Kesehatan

Sekolah
a. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
b. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
c. d. Nama Perusahaan : CV. RAYADINATA CONSULTANT
d. Uraian Tugas : -
e. Waktu Pelaksanaan : 19 Agustus 2019 s/d 18 September 2019
f. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
g. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
h. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Sarana Air Bersih dan
Sanitasi Kec. Lareh Sago Halaban . Kec. Akabiluru Kec.
Payakumbuh
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. Nama Perusahaan : CV. DEFLECTION ENGINEERING CONSULTANT
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 24 Februari 2020 s/d 26 Maret 2020
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Laboratorium

b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. d. Nama Perusahaan : CV. BERKAH JAYA UTAMA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 02 April 2020 s/d 18 Mei 2020
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir
 a. Nama Kegiatan : Belanja Modal BLUD Puskesmas (Jasa Konsultan
Pengawasan Konstruksi Renovasi Gedung Puskesmas
Tanjung Pati)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. d. Nama Perusahaan : CV.DUTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 10 November 2020 s/d 09 Desember 2020
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2021

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultan Perencanaan Teknis (DED) Rehab Berat

Pembangunan GedungPuskesmas Piladang (DAK )
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 18 Januari 2021 s/d 02 Maret 2021
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/ Berat Laboratorium

SMP (DAK)
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
k. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
c. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
d. Uraian Tugas : -
e. Waktu Pelaksanaan : 15 Maret 2021 s/d 29 Aprilt 2021
f. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
g. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
h. perusahaan
i. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Fasilitas Parkir (DPA-P)

b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
d. d. Nama Perusahaan : CV. ATTA GRAHA PERSADA
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 08 November 2021 s/d 07 November 2021
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
 i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2022

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Arsitektur Renovasi Dan

Penambahan Ruang Puskesmas Tanjung Pati
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.DUTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 04 November 2022 s/d 03 Desember 2022
g. Posisi Penugasan : Ahli Bangunan Gedung
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Status kepegawaian pada perusahaan ini : TETAP

Keterangan:
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari Pejabat Penandatangan
Kontrak yang bersangkutan. Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Padang, 31 Mei 2023

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

CV. BOZ INTERPLAN

Zulham, ST Zulham, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

DAN TIDAK SEDANG BEKERJA DI TEMPAT LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa
Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Belanja Perencanaan Paket C sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai tenaga ahli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Padang, 31 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Zulham, ST
Ahli Bangunan Gedung
 Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan : Ahli Bangunan Gedung
2. Nama Perusahaan : CV. BOZ INTERPLAN
3. Nama Personil : Jeki Sanenek, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Subelen, 24-06-1996
5. Pendidikan ( Lembaga Pendidikan, : S1- Teknik Sipil, Universitas Bung Hatta ,2019
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah )
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa
a. Bahasa Indonesia : Sangat Baik
b. Bahasa Inggris : Sangat Baik
c. Bahasa Setempat : Sangat Baik
8. Pengalaman Kerja
Tahun 2020

a. Nama Kegiatan : Relokasi Puskesmas Baruah Gunung

b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. d. Nama Perusahaan : CV. ALIV AGUNG
e. Uraian Tugas : -
g. Waktu Pelaksanaan : 20 Maret 2020 s/d 21 Oktober 2020
h. Posisi Penugasan : Ahli K3
i. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2021

a. Nama Kegiatan : Rehabilitasi Ruang Kelas UPTD SMPN 1 Kec. Situjuah

imo Nagari Kec.Payakumbuh
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
a. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
b. d. Nama Perusahaan : CV. MAHESA
c. Uraian Tugas : -
d. Waktu Pelaksanaan : 21 Juli 2021 s/d 18 Oktober 2021
e. Posisi Penugasan : Ahli K3
f. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
perusahaan
g. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Tahun 2022
a. Nama Kegiatan : Pembangunan ruang laboratorium komputer beserta
perabotnya UPTD SMPN 2 Kec. Pangkalan Koto Baru
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Arizal, S.Pd
 d. Nama Perusahaan : CV. GENERASI BARU
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 07 Juli 2022 s/d 06 Oktober 2022
g. Posisi Penugasan : Ahli K3
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

a. Nama Kegiatan : Jasa Konsultasi Perencanaan Arsitektur Renovasi Dan

Penambahan Ruang Puskesmas Tanjung Pati
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Lima Puluh Kota
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : Deni Hendra Suryadi,SKM, M.Kes
d. Nama Perusahaan : CV.DUTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : 04 November 2022 s/d 03 Desember 2022
g. Posisi Penugasan : Ahli K3
h. Status Kepegawaian pada : Tidak tetap
i. perusahaan
j. Surat referensi dari pejabat : Terlampir

Status kepegawaian pada perusahaan ini : TIDAK TETAP

Keterangan:
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari Pejabat Penandatangan
Kontrak yang bersangkutan. Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Padang, 31 Mei 2023

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

CV. BOZ INTERPLAN

Zulham, ST Jeki Sanenek, ST

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

DAN TIDAK SEDANG BEKERJA DI TEMPAT LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa
Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Belanja Perencanaan Paket C sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai tenaga ahli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Padang, 31 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Jeki Sanenek, ST
Ahli Bangunan Gedung