ADIKA - Revisi PL.06 Rehab Peningkatan APBDP 2019

DOKUMEN PENAWARAN
ADMINISTRASI, TEKNIS DAN BIAYA
PEKERJAAN :
PERENCANAAN REHABILITASI PENINGKATAN
GEDUNG KANTOR APBD P 2019
TAHUN ANGGARAN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JLN. MUSTAFA KEMAL NO.21 KALIANDA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Posisi yang diusulkan : Team Leader

2. Nama Perusahaan : CV. ADIKA KONSULTAN
3. Nama Personil : AGUS SATYA DHARMA, S.T.
4. Tempat/Tanggal Lahir : Metro, 09 Agustus 1979
5. Pendidikan (Lembaga Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
tempat dan tahun tamat belajar Teknik Sipil 2003
dilampirkan rekaman ijazah)
6. Pendidikan Non Formal : -
7. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa : B. Inggris : Baik
Indonesia B. Indonesia : Baik
8. Pengalaman Kerja :
Periode 22 Agustus 2011 s/d 22 November 2011

a. Nama Proyek : Master Plan Dan Perencanaan Teknis Perluasan Rumah
Sakit Handayani (Kotabumi)
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Lampung Utara
c. Pengguna Jasa : RS Handayani Kotabumi
d. Nama Perusahaan : CV. REKACIPTA LESTARI
e. Uraian Tugas : Perencanaan Teknis
f. Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari pengguna jasa : Ada
Periode 04 Januari 2011 s/d 04 Mei 2011

a. Nama Proyek :
Perencanaan Ruang Rawat Inap VVIP RSUD Menggala
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Tulang Bawang
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tulang Bawang
Periode 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Pembangunan /Rehabilitasi
Gedung SMP Paket KP-1
b. Lokasi Proyek : Kota Bandar Lampung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Kota Bandar Lampung
Periode 18 Mei 2009 s/d 18 Agustus 2009
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa
Tahap II (Lanjutan) IAIN Raden Intan Lampung

c. Pengguna Jasa : Departemen Agama IAIN Lampung
Periode 23 Maret 2007 – 22 Juli 2007

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Sarana dan Prasarana Kesehatan
Kab. Lampung Utara T. Anggaran 2007
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kab. Lampung Utara
Periode 22 Maret 2006 s/d 22 Juni 2006

a. Nama Proyek : Review Master Plan RSUD Ryacudu dan Perencanaan
Teknis Pembangunan Sarana dan Prasarana Kesehatan
Periode 19 Juli 2006 s/d 18 Oktober 2006

a. Nama Proyek : Perencanaaan Interior Hotel Superior Room
b. Lokasi Proyek : Lombok Ranau Kab. Lampung Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Kimpraswil Kab. Lampung Barat
a. Nama Proyek : Redesign Hotel Wisata Lombok Ranau
b. Lokasi Proyek : Kab. Lampung Barat
Periode 21 Mei 2004 s/d 20 Oktober 2004

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Rehabilitasi Gedung Pemerintah
b. Lokasi Proyek : Kota Metro
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Metro
d. Nama Perusahaan : PT. MITRA TEKNIK KONSULTAN
Periode 23 April 2003 s/d 15 September 2003

a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Unit Transfusi Darah PMI
Provinsi Lampung
b. Lokasi Proyek : Bandar Lampung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pemukiman Provinsi Lampung
g. Posisi Penugasan : Cost Estimator
Periode 15 Juli 2002 s/d 11 November 2002

a. Nama Proyek :
Proyek Masterplan RSUD Kabupaten Lampung Tengah
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Lampung Tengah
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
h. Status Kepegawaian pada perusahaan : Kontrak
Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam
proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak
bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Bandar Lampung, 27 September 2019

Yang membuat pernyataan,
AGUS SATYA DHARMA, S.T.

Team Leader
Mengetahui :
CV. ADIKA KONSULTAN
ZAINUL ERVAN AL MAULIDI,ST

Direktur Utama
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Cemara Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten
MENGGALA
SURAT KETERANGAN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. MAIROSA
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tulang
Bawang
Menerangkan bahwa:
Nama : AGUS SATYA DHARMA, S.T.
Jabatan : Team Leader
Perusahaan : CV. REKACIPTA LESTARI
Masa Kontrak : 04 Januari 2011 - 04 Mei 2011
Telah melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik pada Pekerjaan Perencanaan
Ruang Rawat Inap VVIP RSUD Menggala, No. Kontrak 60 02/KTR/PENC-A.11/DPU-
CK/TB/1/2011 Tanggal 04 Januari 2011.
Demikianlah surat keterangan kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Agung, 04 Mei 2011

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
JALAN AMIR HAMZAH GOTONG ROYONG BANDAR LAMPUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa :

Adalah personil Konsultan Perencana CV. REKACIPTA LESTARI yang telah melaksanakan
pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan /Rehabilitasi Gedung SMP Paket KP-1 sejak
tanggal 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010 sesuai dengan Kontrak Layanan Jasa Konsultan No.
050/001/KTR-SL/KP-1/08/2010 Tanggal 15 Februari 2010.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANDAR LAMPUNG 31 JULI 2010

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN
DEPARTEMEN AGAMA
Jl. Let. Kol H. Endro Suratmin Sukarame 35135
BANDAR LAMPUNG
Nama : Drs. FATHI ISMAIL, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Menerangkan bahwa:
Perusahaan : REKACIPTA LESTARI
Masa Kontrak : 18 Mei 2009 s/d 18 Agustus 2009
Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II (Lanjutan) IAIN Raden Intan Lampung
No. Kontrak In.09/B/KS.01.1/672.a/2009 Tanggal 18 Mei 2009.
Demikianlah surat keterangan kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, 18 Agustus 2009

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol A. Rivai No. 1 Kotabumi 34516 Telephone (0724) 21043, fax 25488
KOTABUMI

Nama : Drs. H. Djauhar Thalib, M. Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Utara
Menerangkan bahwa:
Masa Kontrak : 22 Maret 2006 - 22 Juni 2006
Telah melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik pada Pekerjaan Review Master Plan
RSUD Ryacudu dan Perencanaan Teknis Pembangunan Sarana dan Prasarana Kesehatan, No.
Kontrak 050/01/KTR-PRC/DK-LU/III/2006 Tanggal 22 Maret 2006.
BANDAR LAMPUNG 22 JUNI 2006

KEPALA DINAS KESEHATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Posisi yang diusulkan : Ahli Sipil

2. Nama Perusahaan : CV. ADIKA KONSULTAN
3. Nama Personil : HERY SUPRIYATNO,S.T.
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 14 Maret 1980
5. Pendidikan (Lembaga Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
tempat dan tahun tamat belajar Teknik Sipil 2004
dilampirkan rekaman ijazah)
6. Pendidikan Non Formal : -
7. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa : B. Inggris : Baik
Indonesia B. Indonesia : Baik
8. Pengalaman Kerja :
Periode 22 Agustus 2011 s/d 22 November 2011

a. Nama Proyek : Master Plan Dan Perencanaan Teknis Perluasan Rumah
Sakit Handayani (Kotabumi)
c. Pengguna Jasa : RS Handayani Kotabumi
g. Posisi Penugasan : Ahli Sipil
Periode 04 Januari 2011 s/d 04 Mei 2011

a. Nama Proyek :
Perencanaan Ruang Rawat Inap VVIP RSUD Menggala
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Tulang Bawang
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tulang Bawang
Periode 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Pembangunan /Rehabilitasi
Gedung SMP Paket KP-1
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Kota Bandar Lampung
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa
Tahap II (Lanjutan) IAIN Raden Intan Lampung

c. Pengguna Jasa : Departemen Agama IAIN Lampung
Periode 23 Maret 2007 – 22 Juli 2007

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Sarana dan Prasarana Kesehatan
Kab. Lampung Utara T. Anggaran 2007
Periode 22 Maret 2006 s/d 22 Juni 2006

a. Nama Proyek : Review Master Plan RSUD Ryacudu dan Perencanaan
Teknis Pembangunan Sarana dan Prasarana Kesehatan
Periode 19 Juli 2006 s/d 18 Oktober 2006

a. Nama Proyek : Perencanaaan Interior Hotel Superior Room
b. Lokasi Proyek : Lombok Ranau Kab. Lampung Barat
a. Nama Proyek : Redesign Hotel Wisata Lombok Ranau
b. Lokasi Proyek : Kab. Lampung Barat
Periode 21 Mei 2004 s/d 20 Oktober 2004

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Rehabilitasi Gedung Pemerintah
b. Lokasi Proyek : Kota Metro
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Metro
Periode 23 April 2003 s/d 15 September 2003

a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Unit Transfusi Darah PMI
Provinsi Lampung
b. Lokasi Proyek : Bandar Lampung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pemukiman Provinsi Lampung
Periode 15 Juli 2002 s/d 11 November 2002

a. Nama Proyek :
Proyek Masterplan RSUD Kabupaten Lampung Tengah
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Lampung Tengah
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
h. Status Kepegawaian pada perusahaan : Kontrak
Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam
proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak
bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Bandar Lampung, 27 September 2019

Yang membuat pernyataan,
HERY SUPRIYATNO,S.T.
Ahli Sipil
Mengetahui :
CV. ADIKA KONSULTAN
ZAINUL ERVAN AL MAULIDI,ST

Direktur Utama
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Cemara Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten
MENGGALA

Nama : Ir. MAIROSA
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tulang
Bawang
Menerangkan bahwa:
Nama : HERY SUPRIYATNO,S.T.
Jabatan : Ahli Sipil
Masa Kontrak : 04 Januari 2011 - 04 Mei 2011
Ruang Rawat Inap VVIP RSUD Menggala, No. Kontrak 60 02/KTR/PENC-A.11/DPU-
CK/TB/1/2011 Tanggal 04 Januari 2011.
Demikianlah surat keterangan kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Agung, 04 Mei 2011

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
JALAN AMIR HAMZAH GOTONG ROYONG BANDAR LAMPUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa :

Adalah personil Konsultan Perencana CV. REKACIPTA LESTARI yang telah melaksanakan
pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan /Rehabilitasi Gedung SMP Paket KP-1 sejak
tanggal 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010 sesuai dengan Kontrak Layanan Jasa Konsultan No.
050/001/KTR-SL/KP-1/08/2010 Tanggal 15 Februari 2010.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANDAR LAMPUNG 31 JULI 2010

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN
DEPARTEMEN AGAMA
Jl. Let. Kol H. Endro Suratmin Sukarame 35135
BANDAR LAMPUNG
Nama : Drs. FATHI ISMAIL, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Menerangkan bahwa:
Perusahaan : REKACIPTA LESTARI
Masa Kontrak : 18 Mei 2009 s/d 18 Agustus 2009
Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II (Lanjutan) IAIN Raden Intan Lampung
No. Kontrak In.09/B/KS.01.1/672.a/2009 Tanggal 18 Mei 2009.
Bandar Lampung, 18 Agustus 2009

DINAS KESEHATAN
KOTABUMI

Menerangkan bahwa:
Masa Kontrak : 22 Maret 2006 - 22 Juni 2006
Telah melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik pada Pekerjaan Review Master Plan
RSUD Ryacudu dan Perencanaan Teknis Pembangunan Sarana dan Prasarana Kesehatan, No.
Kontrak 050/01/KTR-PRC/DK-LU/III/2006 Tanggal 22 Maret 2006.
BANDAR LAMPUNG 22 JUNI 2006

DINAS KESEHATAN
KOTABUMI

Menerangkan bahwa:
Masa Kontrak : 23 Maret 2007 – 22 Juli 2007
Telah melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik pada Pekerjaan Perencanaan Teknis
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kesehatan Kabupaten Lampung Utara, No. Kontrak
054.04/01/Satker/IV/2007 Tanggal 23 Maret 2007.
Kotabumi, 25 Juli 2007


ADIKA - Revisi PL.06 Rehab Peningkatan APBDP 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADIKA - Revisi PL.06 Rehab Peningkatan APBDP 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENAWARAN

ADMINISTRASI, TEKNIS DAN BIAYA

TAHUN ANGGARAN 2019

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Team Leader

Periode 22 Agustus 2011 s/d 22 November 2011

Periode 04 Januari 2011 s/d 04 Mei 2011

Periode 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010

b. Lokasi Proyek : Kota Bandar Lampung

Periode 23 Maret 2007 – 22 Juli 2007

Periode 22 Maret 2006 s/d 22 Juni 2006

Periode 19 Juli 2006 s/d 18 Oktober 2006

Periode 21 Mei 2004 s/d 20 Oktober 2004

Periode 23 April 2003 s/d 15 September 2003

Periode 15 Juli 2002 s/d 11 November 2002

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Bandar Lampung, 27 September 2019

AGUS SATYA DHARMA, S.T.

ZAINUL ERVAN AL MAULIDI,ST

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kota Agung, 04 Mei 2011

SURAT KETERANGAN KERJA

Nama : AGUS SATYA DHARMA, S.T.

BANDAR LAMPUNG 31 JULI 2010

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. FATHI ISMAIL, MM

Bandar Lampung, 18 Agustus 2009

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Utara

BANDAR LAMPUNG 22 JUNI 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Ahli Sipil

Periode 22 Agustus 2011 s/d 22 November 2011

Periode 04 Januari 2011 s/d 04 Mei 2011

Periode 15 Februari 2010 s/d 16 Juni 2010

b. Lokasi Proyek : Kota Bandar Lampung

Periode 23 Maret 2007 – 22 Juli 2007

Periode 22 Maret 2006 s/d 22 Juni 2006

Periode 19 Juli 2006 s/d 18 Oktober 2006

Periode 21 Mei 2004 s/d 20 Oktober 2004

Periode 23 April 2003 s/d 15 September 2003

Periode 15 Juli 2002 s/d 11 November 2002

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Bandar Lampung, 27 September 2019

ZAINUL ERVAN AL MAULIDI,ST

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kota Agung, 04 Mei 2011

SURAT KETERANGAN KERJA

Nama : HERY SUPRIYATNO,S.T.

BANDAR LAMPUNG 31 JULI 2010

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. FATHI ISMAIL, MM

Bandar Lampung, 18 Agustus 2009

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Utara