PT SUCOFINDO (Persero) SBU Laboratorium

Jl. Arteri Tol Cibitung No.1 Cibitung, Bekasi – 17520

Phone (021) 88321176 – Fax (021) 88321166

FORMULIR PEMBUATAN ORDER

PSM/CS/01-4

Penerbitan Invoice / Faktur Pajak

Nama Perusahaan / Pemohon * : PT. Findo Mega Abadi
Alamat Perusahaan / Pemohon * : AGUNG PODOMORO LAND Tower 26TH Floor T3-5
Jl. S. Parman Kav.28 Tanjung Duren Selatan - Grogol
Jakarta Barat - Indonesia

No. NPWP / NIK

: 94.349.384.1-036.000
(melampirkan foto NPWP / KTP)
Contact Person (Nama dan No. HP) : Benny
Email : Benny@lieco.co.id
*diisi sesuai dengan NPWP / KTP
Data Report / Sertifikat (diisi dengan data yang akan dicantumkan dalam report / sertifikat, bisa berbeda dengan
NPWP/KTP)
Nama :
Alamat :

Bahasa Report yang diterbitkan Bahasa Indonesia

:
Copy Original Report Perlu :
Distribusi Dokumen (Report / Certificate)
Diambil
: Cibitung / Kantor Pusat / Up. Karawang
(pilih lokasi pengambilan dokumen)
✘ Dikirim (silakan tulis alamat lengkap pengiriman di bawah ini)
Nama Perusahaan dan
:
Alamat Lengkap Pengiriman
:

Nama Penerima dan No. HP :

Data Purchasing Data Keuangan (Pengiriman E-Invoice dan Faktur Pajak)

Nama Nama
E-mail E-mail
No. Telepon No. Telepon

Data Pengujian / Kalibrasi

Parameter / Titik Kalibrasi / Titik
No Nama Sampel / Alat Kode
Sampling

Na2So3
Fe

Catatan:

*Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data dan informasi yang tertera di atas sudah sesuai dan bersedia
bertanggung jawab di kemudian hari apabila terdapat kekeliruan di dalamnya.

Monday, 27 June, 2022

Nama: Benny
Jabatan: Business
Development