SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahan : PT KUTAWARINGIN GOENA WIJAYA
Alamat Perusahan : JL CILAME RT 006 RW 001 TENJOLAYA,
CICALENGKA, KAB. BANDUNG JAWA BARAT

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : DIKI PURNOMO S. Tr. Akun
NIK : 3301121304900004
Alamat : JL SIMPANG TIGA DERWATI NO 22
KEL RANCABOLANG KEC GEDEBAGE
KOTA BANDUNG

Untuk mengurus/ menyelesaikan pembuatan / perubahan user akun di oss.go.id

dan persyaratan teknis lainya untuk pembuatan permohonan perijinan / non
perijinan di kantor PTSP/PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak
PTSP Kelurahan/desa.
Demikian surat kuasa ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Februari 2022

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

MATRAI 10.000

CAP PERUSAHAN

( DIKI PURNOMO, S.Tr. Akun ) ( GUNAWAN )

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN

Jabatan : DIREKTUR

NIK / Paspor * : 3204252211920002

Alamat Email : ptkutawaringingoenawijaya@gmail.com

Nomor NIB * : 9120000523313

NPWP : 91.654.477.8-444.000

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1.Bahwasaya :

( ) Melakukan sendiri pengisian data OSS

(√ )Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa) **

2.Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi
kesalahan dan perlu dirubah/dihapus.

Kesalahan berupa : Perubahan Email, No Telpon dan Update data KBLI

Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai
dengan aslinya.
Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat
bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala
akibat hukum yang timbul.

Bandung, 18 Februari 2022

YANG MEMBERI PERNYATAAN *

MATRAI 10.000

CAP PERUSAHAN

GUNAWAN
Direktur

Note:

* Lampirkan fotocopy / scan

** Sertakan surat kuasa asli, dilengkapi: