SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembatalan berkas Pindah datang

dari alamat Rancabolang RT 005 RW 001 Kelurahan Rancabolang Kecamatan
Gedebage Kota Bandung ke …………………………RT …. RW ….. Kelurahan
…………………………… Kecamatan …………………………… Kota Bandung dikarenakan
belum adanya waktu untuk melakukan proses koordinasi dengan kecamatan
Sekeloa terkait data kepindahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila apa
yang saya nyatakan tidak benar maka saya bersedia menanggung segala akibat
hukum atas pernyataan ini.

Bandung, ……………… Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

BINTANG PRAYOGA