Bangkalan, ………………………..

*)
Hal: Permohonan Pengunduran diri

Kepada:
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
di -
Bangkalan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Peserta Ujian :
Pendidikan :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan.

Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini adalah sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saya siap menerima konsekuensi yang dipersyaratkan dalam ketentuan dikaenakan
pengunduran diri saya ini.

Atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000,- dan TTD

Nama lengkap

*) Diisi dengan tempat dan tanggal Pengunduran diri.

Keterangan:
Ketentuan Format Surat Pengunduran diri adalah sebagai berikut:
1. Diketik seluruhnya pada kertas ukuran A4, menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt dan tidak diberi
watermark apapun. Format ini menggunakan watermark untuk menandakan bahwa contoh format
dibuat oleh Panitia Seleksi Daerah Kabupaten Bandung.
2. Wajib dibubuhi materai Rp 10.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta hitam.
3. Diketik nama jelas di bagian bawah tanda tangan.
4. Bagian keterangan pada halaman ini tidak perlu diketik ulang karena hanya merupakan sarana
informasi.