PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ASIH NURZANAH A.Md. Keb

Jl. Jonggol Cariu Kp. Mengker RT/RW 01/01 Ds. Sirnagalih
Kec. Jonggol Kab. Bogor
Tlp 082123763206

SURAT RUJUKAN
NO. : ......./........./..........20.....

Kepada
Yth, .............……………………
....................................................
di
…………………........................

Dengan hormat

Bersama ini saya kirim klien dengan data sebagai berikut :

Nama : …………………………………...…………………………….
Umur : ………......................................................................................
Pekerjaan : ………......................................................................................
Alamat : …………………………………..…………………………….

Keluhan : …………………………….…………………………………...

Pemeriksaan Fisik :
Tensi : ……...……..…… mmHg
Nadi : ……...……..…… /menit
Respirasi : ……...……..…… /menit
Suhu : ……...……..…… º C

Diagnosis : ……...……..……………………………………...……………
Therapi / Tindakan : ………………………………………………...……………….

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bogor, ………………….. 20….…

Asih Nurzanah, A.Md.Keb

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ASIH NURZANAH A.Md. Keb
Jl. Jonggol Cariu Kp. Mengker RT/RW 01/01 Ds. Sirnagalih
Kec. Jonggol Kab. Bogor
Tlp 082123763206

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Nurzanah
Jabatan : Bidan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Isteri dari

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini Tanggal jam Telah melahirkan seorang bayi laki-
laki/ Perempuan dengan berat badan .gram panjang badan Cm adalah anak
ke dengan diberi Nama :

…………………………….…………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 20

Asih Nurzanah, A.Md.Keb

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ASIH NURZANAH A.Md. Keb
Jl. Jonggol Cariu Kp. Mengker RT/RW 01/01 Ds. Sirnagalih
Kec. Jonggol Kab. Bogor
Tlp 082123763206

SURAT PERNYATAN PENOLAKAN

TINDAKAN/ PERAWATAN/ RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dari :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan menyetujui/ menolak untuk dilakukan tindakan : …………….

………………………………………………………………………………..
dengan alasan ………………………………………………………………………….,
dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal mengenai jiwa anak/suami/istri saya baik
itu yang mengancam keselamatan jiwanya sendiri maupun lingkungan saya, maka saya
tidak akan menyalahkan dan memberatkan/meminta pertanggungjawaban dari pihak
manapun juga baik itu instansi maupun invidu/perorangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapaun.

Mengetahui Bogor, ………………………

Yang membuat pernyataan

(…………………………..) ( ……………………..)
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ASIH NURZANAH A.Md. Keb
Jl. Jonggol Cariu Kp. Mengker RT/RW 01/01 Ds. Sirnagalih
Kec. Jonggol Kab. Bogor
Tlp 082123763206

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

NO : / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam keadaan hamil bulan, dan perlu mendapat cuti bersalin selama bulan,
terhitung mulai tanggal s.d
Harap surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 20

Asih Nurzanah, A.Md.Keb

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ASIH NURZANAH A.Md. Keb
Jl. Jonggol Cariu Kp. Mengker RT/RW 01/01 Ds. Sirnagalih
Kec. Jonggol Kab. Bogor
Tlp 082123763206

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Nurzanah
Jabatan : Bidan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan kehamilan ke Usia kehamilan minggu dengan perkiraan

persalinan tanggal

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 20

Asih Nurzanah, A.Md.Keb