FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2021047973 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : DID2021022797 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2021-04-01 22:50:18 Jenis Permohonan : Umum
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : Gravida
Name of Mark

Deskripsi : Warna Hijau, Tulisan Cina

Description

Warna : Hijau, putih, hijau tua

Colors

Terjemahan : Tidak Ada Terjemahan

Translation

Transliterasi/Pengucapan :
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2021/04/01 22:50:20
Nama : Wirawan Widi Atmoko
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : Jl. Pertamina No.19 Cipari
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Cilacap Kode Pos : 53262

City Zip Code
Provinsi : Jawa Tengah Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 087719689770
Phone
Surel : wirawanwidia@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
5 Ekstra herbal untuk tujuan medis; Ekstrak herbal Cina untuk keperluan medis; Formula obat herbal; Jamu
herbal; Jintan Hitam (Herbal); Krim obat herbal; Minuman herbal untuk keperluan pengobatan; Minuman
herbal untuk membantu tidur dan relaksasi; Minuman suplemen berbahan baku herbal; Minuman suplemen
herbal tradisional tanpa pengawet; Minyak jintan Hitam (Herbal); Obat herbal kapsulan (extrac ikan gabus);
Obat herbal rasa madu; Obat herbal untuk keperluan pengobatan termasuk obat herbal kering, ekstrak
obat herbal cair dan kapsul obat herbal; Obat herbal yang mengandung madu; Obat tradisional stamina
pria; Obat tradisional untuk daya tahan tubuh; Obat-obatan tradisional; Protein untuk dikonsumsi manusia,
protein bubuk untuk dikonsumsi manusia yang dapat mengandung mineral, vitamin, dan bahan-bahan
herbal; Ramuan herbal tradisional; Ramuan obat tradisional Cina; Sediaan Herbal untuk mengatasi
permasalahan pada pernafasan; Suplemen diet, nutrisi, dan farmasi untuk digunakan sebagai komponen
integral dari suplemen nutrisi, suplemen terapeutik, suplemen diet, suplemen mineral, suplemen herbal,
suplemen vitamin di dalam makanan, minuman dan kosmetik; Suplemen herbal organik dan non-organik;
Suplement, Obat tradisional, Obat-Obatan, Obat Jamu tradisional, Obat berasal dari Hewan-Hewanan, Obat
berasal dari Tumbuh-Tumbuhan, Obat Untuk Kesehatan, Minyak kayu putih, minyak angin, minyak telon,
minyak tawon, minyak gosok, minyak gandapura, minyak akar lawang, balsam untuk keperluan medis,
salep untuk keperluan medis, koyo-koyo/tempelan-tempelan yang mengandung obat, kapas kesehatan,
sediaan farmasi, ilmu hewan dan -ilmu kebersihan, hasil makanan pantangan untuk keperluan medis,
makanan bayi, jamu, vitamin, obat kumur untuk keperluan medis (mengandung obat dan anti septic), obat
kulit, obat merah, obat-obatan, minyak ikan, makanan dan minuman penambah stamina untuk pria/wanita
dewasa, obat dari tanaman obat, obat nyamuk; Teh herbal untuk tujuan pengobatan; ekstrak herbal obat;
ekstrak herbal obat untuk keperluan medis; ekstrak herbal untuk keperluan medis; ekstrak herbal untuk
tujuan pengobatan; herbal atau ekstrak tumbuhan untuk digunakan sebagai suplemen makanan; herbal
merokok untuk keperluan medis; herbal penggemuk badan; infus herbal obat; kapsul tambahan herbal pria;
krim herbal untuk keperluan medis; obat dan salep herbal; obat herbal; obat luar berbahan baku herbal;
obat-obatan berbahan baku herbal; obat-obatan herbal; obat-obatan tradisional Cina; paket lumpur herbal
untuk tujuan terapeutik; pil herbal untuk pengobatan diabetes; salep anti-gatal herbal untuk hewan
peliharaan; salep kulit sakit herbal untuk hewan peliharaan; sediaan herbal untuk keperluan medis;
semprotan herbal obat dan krim herbal untuk penggunaan tubuh eksternal; semprotan herbal untuk
keperluan medis; serbuk herbal untuk larutan detoksifikasi melalui perendaman kaki; suplemen dan
sediaan herbal; suplemen diet herbal; suplemen gizi dalam sifat ramuan herbal campuran; suplemen gizi
dalam sifat ramuan herbal campuran untuk keperluan medis; suplemen herbal; suplemen herbal dalam
bentuk cair; suplemen herbal dan makanan untuk membantu produksi susu pada hewan menyusui;
suplemen makanan dalam sifat ramuan herbal campuran; suplemen makanan dalam sifat ramuan herbal
campuran, bukan untuk tujuan medis; suplemen makanan di alam infus herbal campuran untuk keperluan
medis; suplemen makanan diet dalam sifat campuran herbal campuran, bukan untuk tujuan medis;
suplemen makanan diet dalam sifat ramuan herbal campuran untuk keperluan medis; suplemen makanan
diet di alam infus herbal campuran; suplemen makanan diet yang terdiri dari ekstrak herbal dehidrasi
dalam bentuk kapsul; suplemen nutrisi dalam sifat ramuan herbal campuran, bukan untuk tujuan medis;
suplemen nutrisi ekstrak herbal; tablet hisap pelega tenggorokan madu herbal; teh herbal untuk tujuan
pengobatan

-; Chinese herbal extracts for medical purposes; herbal formulations; -; -; herbal creams; herbal drinks for
medicinal use; Herbal drinks used to aid in sleep and relaxation; -; -; -; -; -; herbs for medicinal purposes
including dried herbs, liquid herbal extracts and herbal capsules; -; -; Traditional medicine for stamina; -;
protein for human consumption, protein powder for human consumption which can contain minerals,
vitamins, and herbal ingredients; -; Chinese traditional medicinal herbs; Herbal preparations for the relief of
respiratory; Dietary, nutritional and pharmaceutical supplement for use as an integral component of
nutritional supplement, therapeutic supplements, dietary supplements, mineral supplements, herbal
supplements, vitamin supplements in foods, beverages and cosmetics; -; -; Herb teas for medicinal
purposes; medicinal herbal extracts; medicinal herbal extracts for medical purposes; herbal extracts for
medical purposes; herbal extracts for medicinal purposes; herbs or plant extracts for use as dietary
supplements; smoking herbs for medical purposes; -; medicinal herbal infusions; herbal male enhancement
capsules; herbal creams for medical purposes; herbal remedies and unguents; herbal remedies; -; -; herbal
medicines; traditional Chinese medicines; herbal mud packs for therapeutic purposes; herbal pills for the
treatment of diabetes; herbal anti-itch ointments for pets; herbal sore skin ointments for pets; herbal
preparations for medical purposes; medicinal herbal sprays and herbal creams for external body use; herbal
sprays for medical purposes; -; herbal supplements and preparations; herbal dietary supplements;
nutritional supplements in the nature of mixed herbal infusions; nutritional supplements in the nature of
mixed herbal infusions for medical purposes; herbal supplements; herbal supplements in liquid form; herbal
and dietary supplements to aid in milk production in lactating animals; food supplements in the nature of
mixed herbal infusions; food supplements in the nature of mixed herbal infusions, not for medical purposes;
food supplements in the nature of mixed herbal infusions for medical purposes; dietary food supplements in
the nature of mixed herbal infusions, not for medical purposes; dietary food supplements in the nature of
mixed herbal infusions for medical purposes; dietary food supplements in the nature of mixed herbal
infusions; dietary food supplements consisting of dehydrated herbal extracts in capsule form; nutritional
supplements in the nature of mixed herbal infusions, not for medical purposes; herbal extract nutritional
supplements; herbal honey throat lozenges; herbal teas for medicinal purposes

Dokumen Lampiran (Attachment)

Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Wirawan Widi Atmoko)

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 01-04-2021