Surat Permohonan Penetapan Adopsi

SURAT PERMOHONAN PENETAPAN ADOPSI

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Negeri _____
Di _____

Dengan hormat,

Bersama ini, saya _____ umur _____ tahun, pekerjaan _____, agama _____, tempat
tinggal di _____, Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____, selanjutnya
akan disebut PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut:

Bahwa pada hari _____, tanggal _____, telah datang berkunjung ke rumah PEMOHON
seorang wanita nama _____, umur _____, pekerjaan _____ agama _____, tempat
tinggal di _____, Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____, wanita mana
adalah adik ipar PEMOHON.

Bahwa pada kunjungan tersebut adik ipar PEMOHON itu telah membawa seorang anak
kandungnya yang bernama _____, jenis kelamin _____, umur _____, hasil
perkawinannya dengan almarhum suaminya bernama _____, sebagai anak kandung
ketiga.

Bahwa dalam kunjungan kepada PEMOHON itu, anak tersebut merasa betah tinggal
dirumah PEMOHON sebagai pamannya sendiri, bahkan telah berulang kali diajak
ibunya pulang, namun ia selalu tidak mau dan ingin bersama PEMOHON dan istri
PEMOHON.

Bahwa PEMOHON sejak perkawinan hingga sekarang belum dikarunia anak, sehingga
PEMOHON bersama istri PEMOHON memberikan kasih-sayang kepada anak tersebut
sebagaimana anak kandung.

Bahwa atas pertimbangan tersebut di atas, adik ipar PEMOHON rela menyerahkan anak
tersebut kepada PEMOHON bersama istri PEMOHON agar diasuh dan dididik
sebagaimana halnya anak kandung sendiri, mengingat juga hubungan keluarga dengan
PEMOHON dan anak tersebut keluarga anak yatim.
Bahwa adik ipar PEMOHON telah menyerahkan anak tersebut kepada PEMOHON
dengan surat pernyataan penyerahan anak tanggal _____ dengan disertai kesaksi-an dua
orang saksi.

Bahwa dengan alasan-alasan tersebut di atas, PEMOHON mohon kepada Pengadilan

Negeri _____ agar menetapkan sebagai hukum:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON.
2. Menyatakan bahwa penyerahan anak yang telah dilakukan itu sah.
3. Menyatakan bahwa anak bernama _____ , adalah anak angkat PEMOHON.
4. Menetapkan bahwa sepenuhnya biaya perkara yang timbul dari permohonan ini
sepenuhnya ditanggung oleh PEMOHON.

Hormat Saya,
Pemohon

________