HURIA KRISTEN INDONESIA (HKI)

The Indonesian Christian Church

Anggota Persekutuan Gereja-Gereja di Indonesia (PGI)
JEMAAT SEI PELUNGGUT
RESORT ANUGERAH BATAM DAERAH X KEPULAUAN RIAU
Kav. Seroja, Sei Pelunggut, Kec. Sagulung, Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau

SURAT KESAKSIAN DAN PERMOHONAN UNTUK NIKAH

Nomor : _____ / SK-PUN / HKI-JSP/___/ 20___
Calon Pengantin Laki-laki :
N a m a : __________________________________________________
Tempat / tanggal. Lahir : __________________________________________________
Dibabtiskan, tanggal : ______________ pada Jemaat : _________________________
Disidikan, tanggal : ______________ pada Jemaat : _________________________
Anak dari : a. Bapa : __________________________________________________
b. I b u : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Anggota Jemaat : _____________________________________________
Calon Pengantin Perempuan :
N a m a : __________________________________________________
Tempat / tanggal. Lahir : __________________________________________________
Dibabtiskan, tanggal : ______________ pada Jemaat : _______________________
Disidikan, tanggal : ______________ pada Jemaat : _______________________
Anak dari : a. Bapa : __________________________________________________
c. I b u : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Anggota Jemaat : __________________________________________________
Datang ke hadapan Majelis Parhalado Huria Kristen Indonesia (HKI) Sei Pelunggut Resort Anugerah Daerah X Kepulauan
Riau, untuk memohon agar pernikahan kami diberkati dengan Peraturan Gereja Huria Kristen Indonesia (HKI).
Kami menyatakan hasrat kami ini di hadapan Majelis Parhalado dan orangtua kami serta saksi-saksi, bahwa kami tidak
pernah melakukan pekerjaan yang dapat menghalangi Pemberkatan Perkawinan kami sesuai dengan Hukum Gereja, dan
mengaku tidak ada terkait pada janji-janji perkawinan dengan orang lain. Dan apabila ada yang keberatan tentang rencana
Pemberkatan Perkawinan kami ini, kami berdualah yang bertanggungjawab, dan Pemberkatan Perkawinan kami pun tidak
jadi dilaksanakan.
Permohonan ini kami ajukan atas kesetiaan cinta kasih kami berdua yang didasari hati yang bersih dan ikhlas, dengan
harapan dapat dikabulkan.
Demikian Kesaksian dan Permohonan kami ini disampaikan di hadapan Majelis Parhalado Huria Kristen indonesia (HKI) Sei
Pelunggut Resort Anugerah Daerah X Kepulauan Riau, dan sebelumnya disampaikan banyak terima kasih,
Sei Semayang, ________________ 20___

Calon Pengantin Laki-laki, Calon Pengantin Perempuan,

(________________________________) (______________________________)
Orangtua/ Wali Calon Pengantin Laki-laki, Orangtua/ Wali Calon Pengantin Perempuan,

(________________________________) (______________________________)
Saksi dari Sintua, Saksi dari Sintua,

(________________________________) (______________________________)
Diumumkan di Gereja : I. Tgl. ___________________
II. Tgl. ___________________
Diberkati di Gereja : ____________________________, tanggal : _________________20___
Yang memberkati : Pdt. ____________________________
Yang menerima Kesaksian dan
Permohonan Pemberkatan
Majelis Parhalado HKI Sei Pelunggut

_______________________