Nomor Peserta : 2163415750

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN
UNIVERSITAS SILIWANGI
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap

: _____________________________________________

Alamat Surat

: _____________________________________________

No. Telp/HP

: _____________________________________________

Nama Calon Mahasiswa

: TESA SUHERTIN

Program Studi

: 2121 - PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Selaku orang tua/wali/pribadi/............................*) calon mahasiswa yang diterima di Universitas

Siliwangi Tahun 2016 dengan ini menyatakan :
1. Sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT Kelompok 3) dengan cara tunai pada tiap
semester sebesar
Rp. 2.000.000,2. Besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) tersebut sudah final dan tidak akan ada perubahan di
kemudian hari.
3. Dana yang telah disetorkan tidak akan diambil kembali dengan alasan apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Universitas Siliwangi.

..................................
Pembuat Pernyataan
ggg

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________

*) pilih atau isi yang sesuai

Halaman: 1 dari 4

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: TESA SUHERTIN

Jenis Kelamin / Gol Darah : P / O

Nomor Peserta

: 2163415750

Diterima pada Fakultas

: KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN

Program Studi

: PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Alamat tetap selama menjadi mahasiswa (Domisili)

KP. CIHANEUT RT/RW 001/004 DS MARGASARI KEC. CIAWI Kab.
Tasikmalaya Jawa Barat 46156

Alamat Lengkap

No Telepon / HP

: 082214501623

Email

: TSUHERTIN@YAHOO.CO.ID

Nama Orang Tua/Wali *)

: ____________________________________________________________

Alamat Orang Tua/Wali

*)

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Setelah menjadi mahasiswa Universitas Siliwangi, menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun keuangan yang
ditetapkan oleh Universitas, Fakultas dan Program studi di lingkungan Universitas Siliwangi
tanpa kecuali;
2. Bersedia menerima sanksi akademik, baik berupa skorsing maupun berupa pemutusan
Hubungan Studi (PHS), bila melanggar peraturan Universitas maupun peraturan Fakultas dan
peraturan Program studi di lingkungan Universitas Siliwangi;
3. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi 2 (dua) semester secara berturut-turut maupun tidak
berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas
Siliwangi;
4. Tidak akan terlibat dalam penggunaan maupun pengedaran obat-obat terlarang (Narkoba)
5. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya
paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

Mengetahui,

................................

Orang Tua/Wali

Pembuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-

................................
*) coret yang tidak perlu
**) Diisi Oleh Petugas

Halaman: 2 dari 4

TESA SUHERTIN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PORTOFOLIO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon mahasiswa Universitas Siliwangi :
Nama

: TESA SUHERTIN

Tempat / tanggal lahir

: TASIKMALAYA , 04-07-1996

Program Studi

: 2121 - PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. Semua data yang telah saya isi pada borang online pada halaman http://pmb.unsil.ac.id adalah
benar-benar sesuai dengan kenyataan yang ada
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar tersebut yang dinyatakan pada
butir (1) tidak sah/palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan sebagai mahasiswa
Universitas Siliwangi dan menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tasikmalaya, 17-07-2016
Yang menyatakan,
ggg

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________

Halaman: 3 dari 4

Persyaratan yang harus dibawa pada 19 Juli 2016 :

1. Siswa yang diterima harus Lulus dari Satuan Pendidikan Tahun 2016;
2. Membawa Kartu Tanda Peserta SNMPTN 2016;
3. Membawa Bukti Kelulusan SNMPTN Tahun 2016;
4. Membawa Rapor Asli dan fotocopy yang telah dilegalisir;
5. Membawa Surat Pernyataan Mahasiswa dan Surat Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan
hasil dari pengisian pendaftaran online pada laman http://pmb.unsil.ac.id;
6. Membawa Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (asli dan fotocopy);
7. Membawa Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Slip Gaji;
8. Membawa Kartu Prasejahtera/Surat Keterangan Tidak Mampu yang ditandatangani oleh pihak
berwenang (khusus peserta Bidik Misi);
9. Membawa Surat Keterangan Berkelakuan Baik (dari Kepolisian);
10. Membawa Surat Keterangan Sehat (dari Dokter);
11. Membawa Fotocopy Kartu Keluarga;
12. Semua berkas dimasukkan ke dalam map kertas berwarna MERAH untuk SAINTEK dan map
kertas berwana BIRU untuk SOSHUM;
13. Pembayaran UKT dilaksanakan pada tanggal 19 Juli 2016 di Kampus Universitas Siliwangi
setelah calon mahasiswa terverifikasi
Sanksi : Apabila calon mahasiswa yang diterima tidak hadir pada tanggal 19 Juli 2016 atau
terlambat dengan alasan apapun, maka dianggap mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa
Universitas Siliwangi.

Halaman: 4 dari 4