Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA ANGKATAN
Jalan Raya Angkatan Kec. Arjasa Kab. Sumenep

SURAT KETERANGAN TERLAMBAT


Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini kepal;a desa angkatan kecamatan arjasa
kabupaten sumenep menerangkan bahwa :

Nama : AGUS PRATAMA


Tempat & tanggal lahir : Sumenep, 18 Agustus 2002
Jenis kelamn : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Lulus Madrasah Tsaawiyah
Alamat : Dusun Laok lorong Desa Angakatan

Bahwa nama tersebut di atas tidakbisa kembali ke (sekolah/kampus/Yayasan) sesuai


dengan waktu yang telah ditetapkan oleh ……………………………………………………
……………………………………………………… Dikarenakan …………………………
………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Arjasa, ………..………………
KEPALA DESA ANGKATAN

MOH. SAHLAN

Anda mungkin juga menyukai