SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Hubungan dengan narapidana : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Adalah sebagai penjamin dari Narapidana
Nama :
Umur :
Menjalani Pidana di : LAPAS KLAS IIA SUMBAWA BESAR.

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin untuk
mendapat Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat,
narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dan membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program yang dimaksud diatas.
3. Kami tidak akan menuntut apabila Surat Keputusan PB/CB terlambat atau tidak terbit.
Demikian surat penjamin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.
…………………………………………

PENGURUS RT/.RW PENJAMIN

Materai 6000,-

………………………… ………………………

MENGETAHUI,
KEPALA KELURAHAN/DESA

…………………………………………………..