KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
Jalan Raya Jurusan Bima Km. 7 Telp (0371) 2628033 Kode Pos 84316

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENITIPAN TAHANAN

Nomor : W21. ESB. PK.01.01.01 –

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Sekitar
pukul 12:30 wita, Kepala Lembaga Pemasyarakatan Sumbawa Besar telah menyerahkan untuk dititipkan
1 (satu) orang tahanan sebagai berikut:

Nama : Medrid Satria Rasalin Bin Abdul Rasid

Tempat/Tanggal Lahir : Ampenan/17 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tindak Pidana : 303 KUHP
Alamat : Asrama Polres Sumbawa Barat Jl. Telaga Baru Kel. Telaga Bertong Kec.
Taliwang Kab. Sumbawa Barat
Nomor Register Lapas : AII. 354/2013

Kepada Komandan Kompi Brimob Sumbawa Besar selanjutnya untuk dilakukan pengamanan sampai
dengan adanya putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Demikian Berita Acara Penitipan Tahanan ini dibuat atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup
dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Komandan Kompi Brimob Sumbawa Besar Kalapas Sumbawa

………………………………………….. F.A. WIDYO PUTRANTO, Bc.IP

NRP. NIP. 19591210 198304 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
Jalan Raya Jurusan Bima Km. 7 Telp (0371) 2628033 Kode Pos 84316

Sumbawa Besar, 22 Nopember 2013

Nomor ; W21.ESB.PK.01.01.01.-679
Lampiran ; -
Perihal ; Penitipan Tahanan An.I Gede Eka Swarjana Als Tukul Ak I Nyoman Arcana

Yth. Komandan Kompi Brimob Sumbawa

Di-
SUMBAWA BESAR

Sehubungan dengan telah diputuskan perkara kasasi pidana. No; 1069 K/PID/2013 Tanggal
21 Oktober 2013 an terdakwa I Gede Eka Swarjana Als Tukul Ak I Nyoman Arcana Yang Petikan
Putusannya Kami Terima Tanggal 1 November 2013 Dengan Putusan Pidana Selama 6 Tahun Penjara
Dan Belum Di Exsekusi Oleh JPU Pada Kejaksaan Negeri Sumbawa Besar Dan terpidana tersebut saat
Ini masih kami titipkan di sel tahanan kompi brimob sumbawa maka bersama ini dengan hormat kami
Mohon penitipan terpidana tersebut sampai dengan adanya exsekusi dan persetujuan pemindahan
Ke bali

Tembusan Yth
1 Kepala Kantor Wilayah Kementrian Hukum Dan HAM NTB di Mataram