Nama : ……………………………………… Sumarlin Lestari, AMd.AK Nama : ……………………………………… Sumarlin Lestari, AMd.AK
Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Tgl. Pemriksaan : ……………………………………… Tgl. Pemriksaan : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
Golongan Darah : ………………..
DINAS KESEHATAN
Golongan Darah : ………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK LEBAN Pemeriksa, PUSKESMAS TELUK LEBAN
Pemeriksa,