Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG
JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411
Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com

ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN

Nama :…………………………………. Nama :…………………………………. Nama :………………………………….


Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :………………………………….
Ruang :…………………………………. Ruang :…………………………………. Ruang :………………………………….
Diet : Diet : Diet :
…………………………............ …………………………............ …………………………............
Keterangan :…………………………………. Keterangan :…………………………………. Keterangan :………………………………….
Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM
Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............

“ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “


DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG
JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411
Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com

ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN

Nama :…………………………………. Nama :…………………………………. Nama :………………………………….


Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :………………………………….
Ruang :…………………………………. Ruang :…………………………………. Ruang :………………………………….
Diet : Diet : Diet :
…………………………............ …………………………............ …………………………............
Keterangan :…………………………………. Keterangan :…………………………………. Keterangan :………………………………….
Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM
Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............

“ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “


DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG UPTD PUSKESMAS LUBUK BASUNG
JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411 JL.Rasuna Said LubukBasungKodePos : 26411
Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com Email : lubukbasungpuskesmas@gmail.com

ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN ETIKET MAKAN PASIEN

Nama :…………………………………. Nama :…………………………………. Nama :………………………………….


Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………. Tanggal Lahir/ Umur :………………………………….
Ruang :…………………………………. Ruang :…………………………………. Ruang :………………………………….
Diet : Diet : Diet :
…………………………............ …………………………............ …………………………............
Keterangan :…………………………………. Keterangan :…………………………………. Keterangan :………………………………….
Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM Waktu : PAGI/ SIANG/ MALAM
Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............ Tanggal :…………………………............

“ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “ “ Semoga Lekas Sembuh “

Anda mungkin juga menyukai