Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANG DANAU UPTD PUSKESMAS SINDANG DANAU UPTD PUSKESMAS SINDANG DANAU
Alamat : Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Muara Sindang Ilir Alamat : Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Muara Sindang Ilir Alamat : Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Muara Sindang Ilir
Kec. Sindang Danau Kec. Sindang Danau Kec. Sindang Danau
Email : pkmsindangdanau@gmail.com Email : pkmsindangdanau@gmail.com Email : pkmsindangdanau@gmail.com

Sindang danau…………. Sindang danau…………. Sindang danau………….


dr…………………………... dr…………………………... dr…………………………...
SIP…………………………. SIP…………………………. SIP………………………….

R/………………………………………………………. R/………………………………………………………. R/……………………………………………………….

NAMA :……………………………………… NAMA :……………………………………… NAMA :………………………………………


TTL/ UMUR :………………………………………. TTL/ UMUR :………………………………………. TTL/ UMUR :……………………………………….
NO. RM :……………………………………… NO. RM :……………………………………… NO. RM :………………………………………
ALAMAT :………………………………………. ALAMAT :………………………………………. ALAMAT :……………………………………….
STATUS P :UMUM/BPJS/……………………… STATUS P :UMUM/BPJS/……………………… STATUS P :UMUM/BPJS/………………………

Anda mungkin juga menyukai