BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM ) BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

SEPTIYANDINI PUJIKAWATI, Amd.Keb SEPTIYANDINI PUJIKAWATI, Amd.Keb

Jl. Raya Lohbener RT/RW 26/06 Lohbener – Indramayu Jl. Raya Lohbener RT/RW 26/06 Lohbener – Indramayu
STR NO : 13 02 5 2 1 16-1191023 STR NO : 13 02 5 2 1 16-1191023
SIPB NO : 505.309/SIPB/SDK/2020 SIPB NO : 505.309/SIPB/SDK/2020

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN / RUJUKAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN / RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………... Nama : ……………………………………………………………………………………………...

Umur : ……………………………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………………………….

Setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan Septiyandini Pujikawati, Amd.Keb Menolak mengenai Setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan Septiyandini Pujikawati, Amd.Keb Menolak mengenai
tindakan yang akan dilaksanakan pada : tindakan yang akan dilaksanakan pada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Hubungan : ………………………………………………………………………………………………. Hubungan : ……………………………………………………………………………………………….

Yaitu untuk tujuan pengobatan serta kemungkinan yang akan timbul akibat – akibatnya. Penolakan Yaitu untuk tujuan pengobatan serta kemungkinan yang akan timbul akibat – akibatnya. Penolakan
ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat dari penolakan diatas. ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat dari penolakan diatas.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Indramayu, ………………………2020 Indramayu, ………………………2020

Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat pernyataan Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat pernyataan

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

Saksi I Saksi II Saksi I Saksi II

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM ) BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )
SEPTIYANDINI PUJIKAWATI, Amd.Keb SEPTIYANDINI PUJIKAWATI, Amd.Keb
Jl. Raya Lohbener RT/RW 26/06 Lohbener – Indramayu Jl. Raya Lohbener RT/RW 26/06 Lohbener – Indramayu
STR NO : 13 02 5 2 1 16-1191023 STR NO : 13 02 5 2 1 16-1191023
SIPB NO : 505.309/SIPB/SDK/2020 SIPB NO : 505.309/SIPB/SDK/2020

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN IMUNISASI SURAT PERNYATAAN TINDAKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………… Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………

Memberikan wewenang kepada tenaga kesehatan Bidan Septiyandini Pujikawati, Amd.Keb untuk Memberikan wewenang kepada tenaga kesehatan Bidan Septiyandini Pujikawati, Amd.Keb untuk
melaksanakan tindakan Imunisasi atas anak saya : melaksanakan tindakan Imunisasi atas anak saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Hubungan : …………………………………………………………………………………………… Hubungan : ……………………………………………………………………………………………
Imunisasi : …………………………………………………………………………………………… Imunisasi : ……………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, ………………………2020 Indramayu, ………………………2020

Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat pernyataan Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat pernyataan

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

Saksi I Saksi II Saksi I Saksi II

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)