Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Lamlumpu Kecamatan Peukan Bada
Kabupaten Aceh Besar, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat. Tgl Lahir :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :