PEMERINTAH KABUPATEN

PADANG LAWAS
KECAMATAN AEK NABARA BARUMUN
KELURAHAN BANGKUANG
Jl. Kihajar Dewantara, Pasar Sibuhuan, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas, Sumatera Utara

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 001/BNKG/XI/SKTM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : HOTMA DIANI

NIK : 1221116105850002
Tempat /Tgl. Lahir : BANGKUANG, 21 MEI 1985
Pekerjaaan : PETANI
Alamat : BANGKUANG 000/000 AEK NABARA BARUMUN
PADANG LAWAS

Yang bekerja sebagai PETANI dengan penghasilan Yang Tidak Menentu setiap bulan nya,
dengan memiliki tanggungan keluarga.
Dengan ini menyatakan bahwa saya kondisi saat ini dalam keadaan miskin/ Rentan miskin, Surat
pernyataan ini saya buat untuk Mengajukan Keringanan Khusus ke PT.COLLECTIUS
ASSET MANAGEMENT

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

DIKELUARKAN DI : Kelurahan Bangkuang

PADA TANGGAL : 28 November 2023
KETUA DUSUN LURAH BANGKUANG

MARUDUT PASARIBU TABUNAR NAIBAHO, SE.