PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS WAEPANDAN
Alamat: Jalan Ibrahim Soel - Kec. Kepala Madan
Email: pkm.waepandan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

No. /PKM-WPD/ /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter umum di Puskesmas Waepandan, dengan ini

menerangkan bahwa,

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan golongan darah di Laboratorium Puskesmas Waepandan,

pada hari ……………..., tanggal …………………… 2021, ditetapkan sebagai berikut.

Golongan Darah : Rhesus ( )

Demikian surat keterangan Golongan Darah ini dibuat sebenar-benarnya agar digunakan

sebagaimana mestinya.

Waepandan, 2021
Dokter yang memeriksa,