Perihal : Permohonan Kesesuaian RTRW

Kepada Yth.
Ka. DPMPTSP Kabupaten Sampang
di
SAMPANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Apt. RATU AYU ANDYNINGTIAS, S.Farm
Tempat / Tgl Lahir : Sampang, 21 Januari 1991
Alamat : Jl. Wilis No.42, Kel. Rong Tengah Kec. Sampang Kab. Sampang
Nama Perusahaan : Apotek BAROKAH IBU
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kedungdung
Lokasi Tempat Usaha : Ds. Moktesareh Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Jenis Usaha : APOTEK
Nomor HP : 081330005959
Luas Tanah :
Luas Bangunan : 3 x 6 m2
Titik Koordinat :

Dengan ini mengajukan permohonan kesesuaian RTRW Kabupaten Sampang, bersama ini kami
lampirkan :
1. Foto kopi KTP
2. Foto kopi sertipikat/AJB/Bukti hak milik lainnya
3. Foto lokasi
4. Foto rencana bangunan
5. Foto kopi NPWP

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Sampang, ..... Agustus 2020

Pemohon

Apt. RATU AYU ANDYNINGTIAS, S.Farm