APOTEK PKPRI FARMA

Jalan Rajawali No. 9 Telp. (0323) 321166 Sampang

Website : www.pkpritrunojoyo-sampang.com email : pkpritrunojoyo@gmail.com

Sampang, Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
Perihal : Permohonan Visitasi untuk di
Surat Ijin Apotek SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : H. DJAUHARI, B.SC
Nomor KTP : 3527031809520002
Alamat : Jl. Trunojoyo
Nomor Telepon : 081330605030

Dengan ini mengajukan permohonan pelaksanaan Visitasi untuk mendapatkan Surat

Izin Apotek pada :
Nama Apotek : PKPRI FARMA
Alamat Apotek : Jl. Rajawali No. 9 Sampang
Telepon : (0323) 321166
Desa/Kelurahan : Kelurahan Karang Dalem
Kecamatan : Sampang
Kabupaten/Kota : Sampang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan/fotocopi KTP Apoteker penanggung jawab dan pemilik modal
2. Salinan/fotocopi STRA, SIPA dengan menunjukkan STRA Asli
3. Surat pernyataan apoteker penanggung jawab tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan apotek lain
4. Asli dan fotocopi surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI
dan pegawai instansi Pemerintah lainnya
5. Akte perjanjian kerjasama APA dengan pemilik modal
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker
8. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan; dan
9. Daftar tenaga kefarmasian
10. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan

Yang memohon

H. Djauhari, B.SC