Anda di halaman 1dari 1

APOTEK BAROKAH IBU

Jl. Raya Kedungdung Ds Moktesareh


APOTEK BAROKAH IBU
Kec.Kedungdung Kab. Sampang (69252) Jl. Raya Kedungdung Ds Moktesareh

Telp. 0823 3078 3959 Kec.Kedungdung Kab. Sampang (69252)


Telp. 0823 3078 3959

LAYANAN OBAT NON-RESEP/


SWAMEDIKASI LAYANAN OBAT NON-RESEP/
SWAMEDIKASI
Apoteker : Apt. Ratu Ayu Andyningtias, S.Farm
SIPA : Apoteker : Apt. Ratu Ayu Andyningtias, S.Farm
SIPA :
Nama Pasien : ...................................................................... (L / P)
Alamat : .................................................................................... Nama Pasien : ...................................................................... (L / P)
No. HP/Telp. : .................................................................................... Alamat : ....................................................................................
No. HP/Telp. : ....................................................................................

1.Status pasien : Anak Dewasa


2.Data Subyektif : 6.Status pasien : Anak Dewasa

- Obat lain yang diminum saat ini : 7.Data Subyektif :


- Obat lain yang diminum saat ini :
- Riwayat Alergi Obat :
- - Riwayat Alergi Obat :
-
3.Data Obyektif :
- 8.Data Obyektif :
- -
4.Assesment/Penilaian : -
9.Assesment/Penilaian :

5.Plan
- Saran/rujuk ke medis : 10. Plan
mau - Saran/rujuk ke medis :
tidak mau mau
- Rekomendasi Obat : tidak mau
- Rekomendasi Obat :

Keterangan :
Keterangan :

Kedungdung, ........................ 20.....


Kedungdung, ........................ 20.....
Pasien/Pelangggan Apoteker
Pasien/Pelangggan Apoteker

............................... ...............................
............................... ...............................

Anda mungkin juga menyukai