DAFTAR HASIL SURVEY HARGA

PA/KPA : Kepala Dinas Kesehatan

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kabupaten Bangkalan
Satker/SKPD : Dinas Kesehatan ( Puskesmas Konang )
PPK : INDAH WAHYUNI,SE.MM.Kes
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Laboratorium Habis Pakai JKN Puskesmas Konang 2020
Lokasi : Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2020

PT.MIMI ANUGRAH JAYA PT. SEKARINDO GLOBAL MEDIKA Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )

No Nama Reagen
Harga Satuan Harga Satuan Harga Satuan
Merk Spesifikasi Merk Spesifikasi Vol Jumlah
( Belum PPN ) ( Belum PPN ) ( Belum PPN )

1 Reagen Hematologi 6,000,000 Drew Set 6,100,000 Drew Set 6,050,000 2 12,100,000

2 Verify 10 Parameter 230,000 Verify Botol 240,000 Verify Botol 235,000 2 470,000

3 EDTA 165,000 Vaculab 100 pcs 175,000 Vaculab 100 pcs 170,000 8 1,360,000

4 Blood Lancet 25,000 Gea box 30,000 Gea box 27,500 5 137,500

5 R. Drabkin 275,000 1 liter 280,000 1 liter 277,500 1 277,500

6 Yellow Tube 110,000 115,000 112,500 1 112,500

7 Blue Tip 110,000 115,000 112,500 1 112,500

8 White Tip 110,000 115,000 112,500 1 112,500

9 Kolesterol 240,000 Easytouch 10/botol 250,000 Easytouch 10/botol 245,000 25 6,125,000

10 Gula Darah 145,000 Easytouch 25/botol 150,000 Easytouch 25/botol 147,500 20 2,950,000

11 Asam Urat 145,000 Easytouch 25/botol 150,000 Easytouch 25/botol 147,500 20 2,950,000
 12 Golongan Darah A 90,000 Reiged 10 ml 100,000 Reiged 10 ml 95,000 2 190,000

13 Golongan Darah B 90,000 Reiged 10 ml 100,000 Reiged 10 ml 95,000 2 190,000

14 Golongan Darah AB 100,000 Reiged 10 ml 110,000 Reiged 10 ml 105,000 2 210,000

15 Golongan Darah D 110,000 Reiged 10 ml 120,000 Reiged 10 ml 115,000 2 230,000

16 Salmonella Paratyphi AH 98,000 Reiged 5 ml 105,000 Reiged 5 ml 101,500 2 203,000

17 Salmonella Paratyphi AO 98,000 Reiged 5 ml 105,000 Reiged 5 ml 101,500 2 203,000

Sub Total 27,933,500

Tim Teknis / Survey Bangkalan, 20 April 2020

Nama Tanda Tangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

1. Andy Sudarmawan …………………………………………………….

2. Anis Kurniawati …………………………………………………….

3. Titik Harjanti ……………………………………………………. ABDUL HAMID,S.Kep.Ns.

NIP. 19700707 199303 1 010
 PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )
PENGADAAN BAHAN LABORATORIUM HABIS PAKAI

PA/KPA : Kepala Dinas Kesehatan

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kabupaten Bangkalan
Satker/SKPD : Dinas Kesehatan ( Puskesmas Konang )
PPK : INDAH WAHYUNI,SE.MM.Kes
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Laboratorium Habis Pakai JKN Puskesmas Konang 2020
Lokasi : Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2020

No Uraian Unit / Satuan Volume Harga Satuan ( Rp ) Jumlah ( Rp )

I Biaya Pengadaan Bahan Laboratorium Habi

1 Reagen Hematologi Set 2 6,050,000 12,100,000

2 Verify 10 Parameter Botol 2 235,000 470,000

3 EDTA 100 pcs 8 170,000 1,360,000

4 Blood Lancet box 5 27,500 137,500

5 R. Drabkin 1 liter 1 277,500 277,500

6 Yellow Tube 1 112,500 112,500

7 Blue Tip 1 112,500 112,500

8 White Tip 1 112,500 112,500

9 Kolesterol 10/botol 25 245,000 6,125,000

10 Gula Darah 25/botol 20 147,500 2,950,000

11 Asam Urat 25/botol 20 147,500 2,950,000

12 Golongan Darah A 10 ml 2 95,000 190,000

13 Golongan Darah B 10 ml 2 95,000 190,000

14 Golongan Darah AB 10 ml 2 105,000 210,000

15 Golongan Darah D 10 ml 2 115,000 230,000

16 Salmonella Paratyphi AH 5 ml 2 101,500 203,000

17 Salmonella Paratyphi AO 5 ml 2 101,500 203,000

Jumlah Biaya 27,933,500

PPN 10% 2,793,350
Total HPS 30,726,850

Terbilang : Tiga Puluh Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah

Bangkalan, 20 April 2020

Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Bangkalan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

SUDIYO,S.Kep.Ns.MM INDAH WAHYUNI,SE.MM.Kes.

NIP. 19660910 198703 1 008 NIP. 19760916 200112 2 002