PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA

SAMPANG
Sekretariat : Jl Rajawali No 13a Sampang 69213

HASIL VERIFIKASI TIM REKOM APOTEK

Nama Apotek : PKPRI FARMA

Alamat : Jl. Rajawali No. 9 Sampang

Nama Pemilik sarana : Koperasi PKPRI

Nama APA : Nuvita Sari, S. Farm.,Apt.

Hari/ Tanggal Verifikasi :

1. Perjanjian Kerjasama

Keberadaan Kondisi Keterangan

No Perangkat Kerjasama Tidak Tidak
Ada Layak
Ada Layak
Akta perjanjian kerjasama
1.
di tandatangani Notaris.
Perjanjian pelengkap
2.
antara APA dan PSA
Perjanjian menggunakan
Undang- undang,
3.
peraturan, serta keputusan
IAI terbaru
Standar Jasa profesi
4. sesuai dengan peraturan
IAI

2. Kelengkapan Administrasi Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Keberadaan Kondisi Keterangan

Perangkat Kelengkapan
No Tidak Tidak
Administrasi Ada Layak
Ada Layak
1. Fotokopi KTP
Fotokopi SERKOM
2. (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
Fotokopi STRA (minimal 3
3.
bulan sebelum berakhir)
Fotokopi Seluruh SIPA
4.
yang telah dimiliki
Surat Pernyataan Praktik
5.
Bertanggung Jawab
Surat pernyataan tidak
6.
akan melanggar kode etik
7. Fotokopi Akte Notaris
Surat Pernyataan PSA
8. tidak terlibat pelanggaran
Hukum
Surat Pernyataan izin/
9. Kerjasama pemanfaatan
sarana dan prasarana
10. Jadwal Praktik
3. Sarana dan Prasarana Apotek

Keberadaan Kondisi Keterangan

No Sarana dan Prasarana Tidak Tidak
Ada Layak
Ada Layak
1. Bangunan Apotek
2. IMB
3. Ruang Pelayanan Obat
4. Ruang Peracikan
Lemari Penyimpanan Obat
5. bebas, Obat Bebas
terbatas, Obat Keras
Lemari Penyimpana Obat
6.
Psikotropika dan Narkotika
Gudang penyimpanan
7.
Obat
8. Lemari pendingin
9. Toilet
1. Alat administrasi :
- Blanko pemesanan
obat
- Blanko kartu stok
- Blanko salinan resep
- Blanko faktur dan nota
penjualan
- Buku pembelian
- Buku penerimaan
- Buku pembukuan
10. keuangan
- Buku pencatatan
narkotik
- Buku pemesanan obat
narkotika
- Form. Laporan obat
narkotika
- Alat-alat tulis dan
kertas
- Wadan dan Etiket

Rekomendasi Tim Rekom Tim Rekom

Nama Tanda Tangan
1. Sulistiya Ningsih,
S.Si., Apt.

2. Sofia Puspita
Sari., S. Farm.,
Apt.
3. Emma Yuly
Safitri, S.Farm.,
Apt.
Catatan Tim Rekom Apoteker Penanggung Jawab
Nama Tanda Tangan