APOTEK HAMZANWADI

JL. SANDUBAYA NO.05 PANCOR LOMBOK TIMUR

TELP. 0274-888XXX
SIA : AP/X/221
Nama Apoteker : Wawan Apriadi Pratama
No.SIPA : 446/0153/1427/1-16
SIPA : 20000104/STRA/-UH/29625

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

No PMR : 00-
Identitas Pasien
Nama Pasien : Samsul No KTP/SIM : 520306010000452
No ID Asuransi : 7826723610
□Laki-laki□Perempuan Pekerjaan : Customer Service
Alamat Rumah : - Alamat Kantor : -

Telp. 3487697 Telp. 65969

Tgl Nama Dokter : -
Riwayat Alergi : Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit

Hasil Assasment Obat yang KIE Follow Up Catatan

a. Keluhan : dibutuhkan : - Cara pakai : - Monitoring - DRP
- Pasien mengeluhkan □ Resep - Pergilah ke
perutnya terasa penuh □ Non resep toilet. Jika perlu
dan kembung. - Obat kosongkan
Suppositoria terlebih dahulu
isi perut atau
lakukan buang
air besar.
-

b. Inf. Dokter : -

- Rujukan - Keberhasilan
terapi
c. Tindakan/Obat
yang sudah
diberikan

- Aturan pakai :

- Lainnya - Lainnya

d. Lain-lain
- Lainnya