APOTEK TAQWA

APA : ZUHDI SULAIMAN.,S.FARM.,Apt.

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR : Tgl.Lahir/Umur :

Nama Pasien & Jenis Kelamin : No.KTP/SIM : No.IDAsuransi :

................................................... ................................ ................................

Alamat Rumah & Telp : Alamat Pekerjaan & Telp.Kantor :

.................................................... ......................................................
Pekerjaan :
Tgl. Dari Dokter :
Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit

Hasil Asesmen Obat Yang KIE Follow Up Catatan

Pasien : Dibutuhkan Pasien
a.Keluhan Resep Cara Pakai Monitoring DRP(ESO)
b.Info Dokter Non-Resep Aturan Rujukan Keberhasilan
c. Tindakan Pakai Lainnya Terapi
/Obat yang Lainnya Lainnya
Telah
Digunakan

Tgl. Dari Dokter :

Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit

Hasil Asesmen Obat Yang KIE Follow Up Catatan

Pasien : Dibutuhkan Pasien
d.Keluhan Resep Cara Pakai Monitoring DRP(ESO)
e.Info Dokter Non-Resep Aturan Rujukan Keberhasilan
f. Tindakan Pakai Lainnya Terapi
/Obat yang Lainnya Lainnya
Telah
Digunakan

Dst.