Halaman :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Tida
Ya TB
k
1. Apakah petugas kesehatan menyapa
pasien?
2. Apakah petugas kesehatan melakukan
anamnesis dengan memperhatikan
keluhan yang dialami pasien berupa :
a. Keluhan klasik DM : poliuria (seing
buang air kecil), polidipsia (sering
haus), polifagia (sering lapar) dan
penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan
b. Keluhan lain : lemah badan,
kesemutan, gatal, mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta
pruritus vulva pada wanita
3. Apakah petugas kesehatan melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital?
4. Apakah petugas kesehatan melakukan
pemeriksaan fisik lain termasuk
ekstermitas?
5. Apakah petugas kesehatan membuat
permintaan pemeriksaan kadar gula
darah ke laboratorium?
6. Apakah pasien dipersilahkan ke
laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan gula darah dengan
membawa surat permintaan pemeriksaan
gula darah dan meminta pasien kembali
ke poli umum apabila sudah menerima
hasil pemeriksaan gula darah dari petugas
laboratorium ?
Tingkat Kepatuhan : %