Contoh kasus

Hari ini tanggal 14 April seorang pasien Tn. D usia 55 tahun masuk ke RSUD, pasien terlihat lemas,
pucat, dan kesadarannya menurun. Pasien mengeluh nyeri kepala, lemas dan sering pusing, jadi susah
untuk melakukan aktivitas secara mandiri, dan beberapa hari ini mual & tidak nafsu makan sehingga
berat badan turun sebesar 1 kg.Sulit ke kamar mandi, aktivitas makan dibantu, berganti pakaian
dibantu,sulit bernafas akibat rokok.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien perokok aktif dan meskipun sudah diingatkan tetap saja
tidak mau berhenti. Keluarga pasien menambahkan bahwa Tn. D mempunyai riwayat penyakit
hipertensi tetapi tidak rutin kontrol, dan pasien suka dengan makanan yang banyak mengandung
garam karena pasien dan keluarganya belum mengetahui pantangan yang tidak boleh dikonsumsi oleh
orang yang mengalami penyakit tersebut.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 88x/menit, Suhu
37 C, laju napas 20x/menit, turgor kulit jelek, kembali lebih dari 3 detik, akral dingin, tinggi pasien
160 cm, dan berat badan 65 kg.

1. Dokumentasi Keperawatan model POR

DATA DASAR DAFTAR MASALAH RENCANA CATATAN

INTERVENSI PERKEMBANGAN
DS Gangguan ketidak Observasi S:
- Keluarga pasien efektifan jaringan - Periksa sirkulasis  Pasien mengatakan
mengatakan bahwa perfusi perifer b.d perifer pasien perokok aktif
pasien perokok penurunan - Identifikasi faktor meskipun sudah
aktif dan meskipun pengontrolan diri resiko gangguan diingatkan
sudah diingatkan terhadap penyakitnya sirkulasi  pasien mengatakan
tetap saja tidak d.d pasien yang - Monitor panas susah untuk
mau berhenti. memiliki riwayat kemerahan, nyeri, berhenti merokok
- Keluarga pasien hipertensi dan perokok atau bengkak pada O:
menambahkan aktif ekstremitas  pasien tampak
bahwa Tn. masih susah untuk
Mempunyai Terapeutik berhenti merokok
riwayat penyakit - Hindari pemasangan  pasien tampak
hipertensi tetapi infus atau memiliki penyakit
tidak rutin kontrol, pengambilan darah hipertensi
dan pasien suka di area keterbatasan A:
dengan makanan perfusi  Masalah belum
yang banyak - Hindari penekanan teratasi
mengandung dan pemasangan P
garam karena turnuiquet pada area  Intervensi
pasien dan yang cedara lanjutkan
keluarganya belum - Lakukan
mengetahui pencegahan infeksi
pantangan yang - Lakukan perawtab
tidak boleh kaki dan kuku
dikonsumsi oleh - Lakukan hidrasi
orang yang
mengalami Edukasi
 penyakit tersebut - Anjurkan berhenti
merokok
DO: - Anjurkan
- TD : 180/100 mmHg berolahraga rutin
- Turgor kulit jelek, - Anjurkan mengecek
kembali lebih dari 3 air mandi untuk
detik menhindari kulit
- Akral dingin terbakar
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah,antikoagulan,
dan penurunan
kolestrol
- Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secarata teratur
- Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat

DS: Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh nutrisi kurang dari
nyeri kepala, lemas kebutuhan b.d
dan sering pusing, penurunan kekuatas
jadi susah untuk aktivitas d.d pasien
melakukan aktivitas mengeluh nyeri
secara mandiri, dan kepala, lemas dan
beberapa hari ini sering pusing
mual dan tidak nafsu
makan sehingga
berat badan turun
sebesar 1 kg.
DO :
- Pasien lemah dan
pucat
- Pasien tampak
memiliki turgot kulit
yang jelek

DS:
- Pasien mengeluh
nyeri kepala, lemah
dan sering pusing,
jadi susah untuk
melakukan aktivitas
secara mandiri dab
 beberapa hari ini
mual dan tidak nafsu
makan sehingga
berat badan turun
sekitar 1 kg
DO:
- Pasien tanpak kurus
akibat penurunan
berat badannya