Nomor : Istimewa Arongan, 19 Oktober 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha c/q. Kepada Dinas Perindustrian
Perdagangan, Koperasi dan UKM
Kabupaten Nagan Raya
di-
Suka Makmue

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HAFSAH
Nomor NIK : 1115074107580003
Tempat/ Tgl. Lahir : Arongan, 01-07-1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Arongan, Kec. Kuala Pesisir, Kab. Nagan Raya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya dapat memberikan batuan modal usaha
untuk mengembangkan usaha saya dibidang “Peternakan Ayam” yang berlokasi di gampong Arongan
Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan:

1. Foto copy KTP 1 (Satu) Lembar

2. Foto copy Kartu Keluarga 1 (Satu) Lembar
3. Surat Keterangan Usaha dari Keuchik
4. Foto tempat usaha

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan semoga terkabul hendaknya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terimakasih,

Mengetahui, Hormat Saya,

Keuchik Gampong Arongan Pemohon

SUDIRMAN HAFSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN KUALA PESISIR
GAMPONG ARONGAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / SKU / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Arongan Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan
Raya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAFSAH
Tempat / Tgl.Lahir : Arongan,01 -07 - 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Arongan Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya

Adalah benar yang bersangkutan diatas adalah warga gampong arongan Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten
Nagan Raya yang mana dianya memiliki usaha yang bergerak dibidang “PETERNAKAN AYAM “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unntuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Arongan, 19 Oktober 2020

KEUCHIK GAMPONG ARONGAN

SUDIRMAN