PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESAPEMATANG
KECAMATAN KRAGILAN KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jln. Sentul – Nyapah Km. 04 Kec. Kragilan Kab. Serang – Banten 42184

Kragilan, 15 April 2019

Nomor : 010/PPS.PEMATANG/IV/2019
Lampiran :-
Prihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Pimpinan / Personalia
PT Nikomas Gmilang
di –
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan akan dilaksanakannya Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Serta Presiden
Dan Wakil Presiden Tahun 2019 Periode 2019-2024 Dan mengingat salah seorang
warga kami pada saat ini sebagai Karyawan Perusahaan yang Bapak Pimpin dengan
ini kami mohon kepada Bapak untuk kiranya dapat mengizinkan yaitu Saudara :

Nama : SYAMSURI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : OPERATOR
Bagian : TEKNISI WARNA

Untuk melaksanakan tugasnya sebagai Angota KPPS di TPS 07 Desa Pematang

Kecamatan Kragilan Kabupaten Serang pada :
Hari : Selasa s/d Kamis
Tanggal : 16 s/d 18 April 2019
Demikian Permohonan Dispensasi ini kami buat. Atas kerja samanya Kami haturkan
banyak terima kasih.

Mengetahui, Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Kepala Desa Pematang Ketua

M.MUSLIM MOHAMAD FATONI