Lampiran : Surat Edaran Sekretaris Jenderal

Nomor : B.II/2/Kp.00.3
Tanggal :
Tentang : Permohonan Izin Belajar Diluar Jam Kerja

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Aceh Besar
Di- Kota Jantho

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Unit Kerja :
6. Uraian Pekerjaan :
a.
b.
c.
d. Melaksakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti pendidikan di luar jam kerja kantor :
1. Nama Lengkap Pendidikan :
2. Jenis/ Jenjang Pendidikan :
3. Jurusan :
4. Lama Belajar :
5. Tempat Lembaga Pendidikan Berada : Banda Aceh
6. Rencana Waktu Pendidikan :
7. Waktu Belajar : Senin s/d Kamis, Jam 14.00-18.00.WIB.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK pengangkatan CPNS, PNS dan Pangkat terakhir
2. Foto Copy DP3 2 Tahun terakhir
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. Foto Copy Karpeg
5. Surat Pernyataan

Demikianlah permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya, atas persetujuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Aceh Besar,
Mengetahui
Atasan Langsung Pegawai Ybs, Yang mengajukan permohonan

NIP. NIP.

Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Agama RI di Jakarta
2. Kepala Pusdiklat Pegawai Kementerian Agama RI di Jakarta
3. Arsip