KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

(KPPT)
JL. Gatot Subroto No.8 Rembang
Telepon (0295) 693069, 693480 Kode Pos 59211 Rembang

TANDA TERIMA BERKAS/CEKLIST

PERMOHONAN IZIN PRAKTEK BIDAN ( PERSALINAN)

Telah terima permohonan izin dari :

 Nama Pemohon : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb

 Alamat : KARASGEDE RT 08 RW III KECAMATAN LASEM

 Jadwal Peninjauan :

 Tanggal Pengambilan :

No Persyaratan Ada Ket

1. Surat Permohonan SIP bermaterai 10.000
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijazah Bidan
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy KK
6. Foto Copy NPWP
7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi
9. Rekomendasi dari IBI Ranting
10. Rekomendasi dari IBI Cabang
11. Data Peralatan Bidan dan Obat – obatan yang disediakan
12. Surat Perjanjian Kerjasama/ MOU 4 Tangan
13. Surat Pernyataan Kesediaan Sarana Transportasi
14. Gambar Denah Ruang Praktek
15. Peta Lokasi
16. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000
17. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lbr

Rembang,………………………..
Petugas Pemohon

………………………………… AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb

 Rembang,

Kepada:
Nomor : Yth. Bupati Rembang
Lampiran : 1 ( satu ) bendel c.q. DPMPTSP NAKER
Perihal : Permohonan Surat ijin Kab. Rembang
Praktek / SIP (Mandiri) di -
REMBANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
Tempat tanggal lahir : Grobogan, 6 Agustus 1983
No KTA IBI : 3317.1800.0217
No STR : 140252222-4309371
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lasem
Alamat Rumah : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
Alamat Praktek : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
No. Telpon : 085328191000
Anggota IBI Ranting : Lasem
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan SIP Instansi bermaterai 10.000
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijazah Bidan
4. Foto Copy KTP

5. Foto Copy KK

6. Foto Copy NPWP

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter

8. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi
9 Rekomendasi dari IBI Ranting
10. Rekomendasi dari IBI Cabang
11. Data Peralatan Bidan dan Obat – obatan yang disediakan
12. Surat Perjanjian Kerjasama/ MOU 4 Tangan
13. Surat Pernyataan Kesediaan Sarana Transportasi
14. Gambar Denah Ruang Praktek
15. Peta Lokasi
16. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000
17. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 4 lbr

Masing-masing Rangkap 2
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan
terimakasih.
Pemohon
Materai
10000

Agus Sofiyati
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
KABUPATEN REMBANG
Sekreariat : Jl. Pemuda Km 1,5 Rembang

SURAT REKOMENDASI PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK MANDIRI

Nomor : / IBI RANTING/ / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus IBI Ranting Lasem menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
Tempat tanggal lahir : Grobogan, 6 Agustus 1983
No KTA IBI : 3317.1800.0217
No STR : 140252222-4309371
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lasem
Alamat Rumah : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
Alamat Praktek : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
No. Telpon : 085328191000
Anggota IBI Ranting : Lasem
Adalah benar – benar anggota IBI Ranting Lasem, maka kami tidak keberatan bilamana
kepada yang bersangkutan diberikan Surat rekomendasi Permohonan Surat Ijin Praktek
Mandiri
Surat Rekomendasi ini berlaku dari dikeluarkannya tanggal ...... sampai dengan ...... dengan
catatan bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diatur sebagaimana mestinya , apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Rembang,
IKATAN BIDAN INDONESIA RANTING LASEM
Ketua Sekretaris

WINARSIH, Amd Keb RINDA ARDIANI, Amd Keb

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
KABUPATEN REMBANG
Sekreariat : Jl. Pemuda Km 1,5 Rembang

SURAT REKOMENDASI PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK MANDIRI

Nomor : / IBI Cab / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus IBI Cabang Rembang menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
Tempat tanggal lahir : Grobogan, 6 Agustus 1983
No KTA IBI : 3317.1800.0217
No STR : 140252222-4309371
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lasem
Alamat Rumah : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
Alamat Praktek : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
No. Telpon : 085328191000
Anggota IBI Ranting : Lasem
Adalah benar – benar anggota IBI Cabang Rembang, maka kami tidak keberatan bilamana
kepada yang bersangkutan diberikan Surat rekomendasi Permohonan Surat Ijin Praktek
Mandiri , Surat Rekomendasi ini berlaku dari dikeluarkannya tanggal ...... sampai dengan ......
dengan catatan bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diatur sebagaimana mestinya ,
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Rembang,
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG REMBANG
Ketua Sekretaris

Sri Sulastri, SKM Ngesti Wahyuni, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LASEM
Jl. Stasiun No. 2 Lasem Telp. (0295) 531118 Kode Pos 59271
Email : puskesmaslasem@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
NIP : 198308062017042005
Jabatan : Bidan Desa

Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak keberatan atas permohonan perpanjangan Ijin
Praktek Mandiri Bidan atas nama :
Nama : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
NIP : 198308062017042005
Pekerjaan : Bidan
Alamat Rumah : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
Alamat Praktek : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem

Sepanjang mentaati ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang,

Kepala UPT Puskesmas Puskesmas Lasem

dr. Trianovi Puspasari

 PERALATAN PRAKTEK BIDAN MANDIRI

Nama Bidan : AGUS SOFIYATI

Alamat praktek : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem

NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

I Peralatan Tidak Steril
1 Tensimeter 1 bh
2 Stetoscop Binakuler 1 bh
3 Stetoscop Monokuler 1 bh
4 Timbangan Dewasa 1 bh
5 Timbangan Bayi 1 bh
6 Pengukur Panjang Badan 1 bh
7 Termometer 2 bh
8 Oksigen dengan regulator 1 bh
9 Ambu bag dengan masker resusitasi 1 bh
(ibu+anak)
10 Penghisap lendir 2 bh
11 Lampu / sorot 1 bh
12 Penghitung nadi (jam dengan jarum detik) 1 bh
13 Stilisator 1 bh
14 Bak instrumen dengan tutup 2 bh
15 Reflek hamer 1 bh
16 Alat pemeriksa HB (sahli) 1 bh
17 Set Pemeriksaan urin (protein+reduksi) 1 set
18 Pita Pengukur 1 bh
19 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 2 bh
20 Apron / clemek 2 bh
21 Masker 1 dos
22 Pengaman mata 2 bh
23 Sarung kaki plastik 1 dos
24 Infuset 2 bh
25 Standar infus 1 bh
26 Spuit disposible 10 bh
27 Tempat kotoran / sampah 3 bh
28 Tempat kain kotor 2 bh
29 Bengkok besar dan kecil 2 bh
30 Sikat, sabun ditempatnya 2 bh
31 Gunting ferband 1 bh
32 Spatel lidah 1 bh
33 IUD kit 1 bh
34 Implant kit 1 bh

II Peralatan Steril (DTT)

1 Arteri klem pean 2 bh
2 Arteri 1/2 klem kokher 2 bh
3 Korentang 2 bh
4 Gunting tali pusat 2 bh
5 Gunting benang 2 bh
6 Gunting episiotomi 2 bh
7 Kateter karet / metal 2 bh
8 Pincet anatomi pendek dan panjang 2 bh
9 Kochel tang 1 bh
10 Pincet cirurgis 2 bh
11 Speculum Vagina cocor bebek dan slim 2 bh
12 Mangkok Metal kecil 1 bh
13 Pengikat tali pusat 2 bh
14 Pengisap lendir 10 bh
15 Tampon tang dan tampon vagina 1/1 bh
16 Pemegang jarum 2 bh
17 Jarum Kulit dan otot 2/2 bh
18 Sarung tangan 10 pasang
19 Benang sutra plus cat get 2/2 bh
20 Doek Steril 6 bh

III Bahan Habis Pakai

1 Kapas
2 Kain Kasa
3 Plester
4 Handuk
5 Pembalut Wanita

IV Peralatan Pencegahan Infeksi

1 Wadah anti tembus untuk pembuangan 1 bh
tabung suntik dan jarum
2 Tempat untuk Sampah terkontaminasi basah 3 bh
dan kering dalam tempat terpisah
3 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1 bh
4 Ember plastik tertutup untuk 2 bh
mendekontaminasi peralatan
5 Ember plastik dan sikat untuk 2 bh
membersihkan dan mencuci peralatan
6 DTT set untuk merebus dan atau mengukus 1 bh
7 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang 2 bh
tertutup rapat

V Formulir yang disediakan

1 Informed consent
2 Formulir ANC
3 Formulir Partograf
4 Formulir Persalinan atau nifas dan KB
5 Buku register : Ibu, Bayi, Anak, KB
6 Formulir laporan
7 Formulir Rujukan
8 Buku KIA

VI Papan Nama 1 bh

……………………………………………………

Telah di Cek/dikunjungi Pemohon

Petugas Dinas Kesehatan

……………………….. AGUS SOFIYATI

 CEKLIST PEMBINAAN SARANA KESEHATAN SWASTA

Nama BPS : AGUS SOFIYATI

Alamat : Desa Karasgede RT 08 RW III Lasem
Tanggal Kunjungan :

A. PANDUAN Ya / Ada Tidak

1. Panduan Anaphilaktik Shock
2. Panduan Tanda Bahaya
3. Panduan Pernapasan
4. Gambar Cuci Tangan
5. Poster Keterlambatan Merujuk

B. FORMULIR DAN LAPORAN Ya / Ada Tidak

1. Formulir Informed Consent
2. Formulir ANC
3. Formulir Rujukan
4. Formulir Laborat
5. Formulir Kelahiran
6. Formulir Kematian
7. Formulir SOAP/ Partograf / BBLR
8. Hamil / Bayi / Buku Register Bulin / KB

C. KEGIATANNYA Ya / Ada Tidak

1. Kebersihan ( Jadwal )
2. Dekontaminasi setiap 1 pasien
3. Memberi kesempatan staf u/ meningkatkan ketrampilan
4. Pencegahan infeksi ( PI )
5. Korentang di DTT setiap 24 jam ( ganti ship )
6. Lap tangan sendiri

D. OBAT – OBATAN Ya / Ada Tidak

1. Fe + Asam Folat
2. Amoxycilin
3. Metronidazol
4. Kloramfenikol ( zalf mata )
5. MgSO4
6. Antidotum MgSO4
7. Oxsitosin
8. Ergometrin
9. Antihistamin oral
10. Cairan RL
11. Parasetamol
12. Adrenalin 1: 1000
13. Lidocain 1 %
14. Infuset sekali pakai
15. spiut dan jarum suntik 2cc dan 10 cc
16. Vit K
17. Vit A
18. Obat KB

RUANG BERSALIN
A. SARANA Ya / Ada Tidak
1. Sandal tertutup
2. Lampu ruangan yang terang
3. Meja resusitasi
4. Slym secher disposable
5. 5 Ember :. Clorin 0,5 %
Air DTT
Air Deterjen
Sampah basah
Sampah kering
6. Air mengalir – sabun cair
7. Celemek ( 2 )
8. Jadwal kebersihan harian dan 2 mingguan
9. Gambar posisi melahirkan
10. Gambar 60 langkah APN

B. KEGIATANNYA Ya / Ada Tidak

1. Dekontaminasi alat tiap habis pakai
2. Selalu mengisi SOAP dan PARTOGRAF setiap selesai
periksa pasien
3. Dalam waktu 1 jam bayi didekapkan ke ibu
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
5. Pakai sarung tangan setiap kontak dengan ibu dan bayi
6. Mengerjakan kebersihan harian dan 2 mingguan
7. Memperhatikan kemapuan netek bayi
8. Puerperium pagi dan sore

EMERGENCY KIT
ISI TROLI : SAF 1 Ya / Ada Tidak
1. Partus set 1 buah
2. Mono aural 1 buah

3. Kom obat berisi : Oxytosin 6 ampul

Lidocain 1 % 3 ampul
Ergometrin 3 ampul
4. Spuit 3 cc / 5 cc : 3 pcs / 1 pcs
5. Jarum dan Catgut chromic : 1
6. Kom kapas kering
7. Kom air DTT
8. Betadin
9. Klorin spray
10. Hand sanitizer
11. Bengkok : 2
12. Lampu sorot : 1
13. Bak berisi : Kasa DTT,Chateter DTT,Sarung tangan DTT
14. Pita ukuran
15. Tetes mata

ISI TROLI : SAF 2 Ya / Ada Tidak

1. Hetching set
2. Penghisap lender
5. Tempat spuit bekas
6. Tempat ampul bekas
7. Tensimeter / stetoskop / Thermometer : 1 / 1 / 1

ISI TROLI : SAF 3 Ya / Ada Tidak

1 Cairan RL : 3
2 Abbocat No 16- 18 : 2
3 Infuset : 1
4 Celemek : 1
5 Waslap : 2
6 Sarung tangan steril : 2
7 Plasti merah : 1
8 Plastik kuning :
9 Plastik putih : 1
10 Handuk : 1
11 Duk : 2
12 Kain bedong : 3
13 Baju/ popok/ topi bayi : `1/1/1
14 Kaca mata : 1
15 Masker : 1
16 Resusitasi set : 1

RUANG PEMROSESAN ALAT

A SARANA / BAHAN Ya / Ada Tidak
1. Cara pembuatan larutan clorin
2. Cara cuci bilas
3. Cara mencuci – DTT
4. Cara cuci tangan
5. Cara pembuangan sampah
6. Panci susun 3
7. Kompor Gas
8. Air mengalir yang cukup
9. Waskom cuci bilas, sikat gigi, deterjen
10. Bayclin dan kaporit

B. KEGIATANNYA

Cuci bilas DDT

C. WC / KAMAR MANDI Ya / Ada Tidak

1. Sandal khusus di WC untuk petugas dan pasien
2. Tersedia air yang cukup
3. Kebersihan 2 x sehari

PENANGGULANGAN ANAPILAKTIC SYOC Ya / Ada Tidak

1. Tidurkan penderita segera
2. Suntikan adrenelin 1:1000 sebanyak 0,25 – 0,30 ml secara IM
3. Bila tekanan darah telah terukur perlu adrenalin 0,3 ml intra cardial
4. Sediakan ganjal atau balok kayu tempat tidur setinggi 15 cm dan
Letakkan di bawah tempat tidur bagian kaki sehingga tercapai sikap
Trendelenburg
5. Tekanan darah segera di monitor
6. Suntikan adrenalin 0,25 – 0,30 ml perlu diulangi beberapa kali
kira-kira tiap 7-10 menit bila tekanan darah sistolik belum
mencapai 90-100 Mmhg
7. Hidrocortison IM atau dexametason /IM/IV boleh diberikan
8. Pemberihan anti histamin IM tidak efektif dan tidak dianjurkan
posisi tidur Trendelenburg
10. Infus dengan dektran atau garam faal merupakan tindakan
Skunder
11. Bila tekanan darah sistolik telah mencapai 90-100 Mmhg
12. Penderita jangan disuruh pulang terlalu cepat perlu diobservasi
sebelum diperbolehkan duduk, berdiri dan berjalan
13. Lakukan tindakan secara bertahap

F. TRANSPORTASI
1. Ada Surat Pernyataan

G. BIDAN PARTNER PERSALINAN 4 (EMPAT) TANGAN

1. Ada surat perjanjian kerjasama

2. Nama :

3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir :

H. SARAN :

Rembang ……………… ………...2020.

Yang melaksanakan tugas

1. dr. Teguh Pan M ………

Mengetahui
2. Untung SKM ………

......................................... 3. Sucik Erni, SKM ...........

TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN ………..

ALAMAT……………………………………………
NO…………………………………..
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SARANA TRANSPORTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pemilik Mobil :

Menyatakan bersedia mobil tersebut dijadikan sarana transportasi kegiatan

TPMB (Tempat Praktek Mandiri Bidan) ………. termasuk diantaranya sebagai

transportasi rujukan ke fasilitas kesehatan diatasnya ( Rumah Sakit ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat

dijadikan periksa.

Pamotan,

Pengelola BPM Yang membuat pernyataan:

( …………………… ) (……………………………….)

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : ……./…../

Pada hari ini Jum’at tanggal lima belas juli tahun dua ribu enam belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
 1……….. : Pengelola Tempat Praktek Mandiri Bidan (TPMB) ……..dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Bidan TPMB ……..Desa
………… yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2………….. : Bidan desa …….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan Desa ……. Kecamatan ……… yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
3………………. : Bidan desa ………. dalam hal ini bertindak atas nama
Bidan Desa …….. Kecamatan ………. yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersama –sama dengan itikat baik
sepakat mengadakan perjanjian kerjasam untuk kegiatan Pelayanan Pertolongan
Persalinan di Tempat Praktek Mandiri Bidan (TPMB) ……. di desa ……..Kecamatan
……….. menurut ketentuan-ketentuan dalam pasal-pasa l perjanjian kerjasama
dibawah ini.

PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas semua pelayanan yang prima sesuai dengan
pasal 1 sesuai dengan Standart Operasional Prosedur (SOP) atau aturan yang ada .
d
PASAL 4
LAIN-LAIN
Apabila terjadi permasalahan diantara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mengenai
pelaksanaan kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah.
Surat perjanjian kerjasama ini di tanda tangani bersama PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA diatas materai tempel secukupnya dan stempel PIHAK KESATU dengan itikat
baik dan pikiran sadar sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

1. …………… (.........................................)

2. …………….. (.........................................) ( ……… )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

 Nama : AGUS SOFIYATI, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 6 Agustus 1983
Pekerjaan : Bidan
Alamat Rumah : Desa Soditan RT 09 RW III Lasem
Alamat Praktek : Desa Soditan RT 09 RW III Lasem

Menyatakan,
Bahwa didalam melakukan kegiatan praktek kebidanan tidak sesuai dengan ketentuan,
maka saya bersedia dicabut ijin prakteknya.

Rembang,
Yang membuat pernyataan

Materai
AGUS SOFIYATI