PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN SEMARANG
Jl. Soekarno-Hatta KM 32 (Depan Kantor Kecamatan Bawen)
Kabupaten Semarang, Jawa Tengah
Telp. (0298) 521374; 08156502756; 081390635747

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK BIDAN

Nomor : /IBI Ranting Ambarawa / /201

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia (IBI) ranting Bergas menerangkan
bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No KTA IBI :
Jabatan dalam IBI :
Alamat rumah :

Alamat Praktek :

Setelah dilaksanakan penilaian berdasarkanpengamatan, pengetahuandan ketrampilan serta kepatuhan terhadap

Kode Etik Bidan, Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan rekomendasi kepada nama tersebut di
atas untuk diberi Surat Ijin Praktek Bidan.

Bergas,
Mengetahui
Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ketua Cabang Kab. Semarang Ketua Ranting Bergas

Hj. Sundari S.SiT.MM Nurwulandari,S.ST.Keb

CHEKLIST PERMOHONAN SIK BIDAN
NAMA :
NIP/NRPTT :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JABATAN :
NO Serkom :
MASA BERLAKU STR :
ALAMAT RUMAH :
NO KTA IBI
NO TELP :
ALAMAT PRAKTEK 1
2
JENIS :
BERKAS DITERIMA TGL :
KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1 SURAT PERMOHONAN 1 LMBR
2 FOTO COPY SIB / STR/sertifikat kompetensi yg masih 1 LMBR
berlaku di legalisir
3 SURAT KETERANGAN DARI MTKP BAGI PEMOHON YANG 1 LMBR
STR MASIH DALAM PROSES
4 FOTO COPY IJAZAH BIDAN LEGALISIR 1 LMBR
5 FOTO COPY SIKB LAMA 1 LMBR
6 SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN SARANA YANKES 1 LMBR
7 REKOMENDASI IBI 1 LMBR
8 FOTO COPY KTP 1 LMBR
9 SURAT KETERANGAN SEHAT ( dari dokter yang ber SIP) 1 LMBR
10 REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS TEMPAT PRAKTEK 1 LMBR
11 PAS PHOTO 4X6 3 LMBR
Perihal : Permohonan SIKB
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Semarang
Di
UNGARAN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Tahun Lulus :
No STR :
Tempat bekerja :
Alamat Rumah :
No Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) tenaga…………….. sesuai peraturan
yang berlaku di Kabupaten Semarang pada :
Nama tempat praktek :
Alamat tempat praktek :
Jam Praktek :

Sebagai Bahan Pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
2. Foto copy sertifikat kompetensi yang masih berlaku (jika STR masih dalam Proses)
3. Foto copy STR dilegalisir
4. Surat keterangan STR dalam proses dari MTKP
5. Surat keterangan atasan tempat praktek
6. Rekomendasi IBI Cabang Kab. Semarang
7. Foto Copy KTP
8. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang berSIP
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Tempat Praktek
10. Pas Photo 4x6 3 lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ungaran,
Pemohon
 CHEKLIST PERMOHONAN SIP BIDAN
NAMA :
NIP/NRPTT :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JABATAN :
NO SIB :
MASA BERLAKU STR :
ALAMAT RUMAH :
NO TELP :
ALAMAT PRAKTEK 1
2
JENIS :
BERKAS DITERIMA TGL :
KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1 SURAT PERMOHONAN 1 LMBR
2 FOTO COPY STR / SERTIFIKAT KOMPETENSI dilegalisir 1 LMBR
3 FOTO COPY IJAZAH BIDAN LEGALISIR 1 LMBR
4 FOTO COPY SIPB LAMA 1 LMBR
5 REKOMENDASI IBI 1 LMBR
6 FOTO COPY KTP 1 LMBR
7 SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER BER SIP 1 LMBR
8 REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS TEMPAT PRAKTEK 1 LMBR
9 PAS PHOTO 4X6 3 LMBR
10 FOTO COPY NPWP 1 LMBR
11 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK 1 BNDEL
DISERTAI PENGISIAN KUESIONER DAFTAR TILIK DAN
JADWAL PRAKTEK
12 FOTOCOPY DAN ASLI SURAT IJIN DARI ATASAN BAGI 1 LMBR
PEMOHON YANG BERSTATUS PNS / PEGAWAI PEMERINTAH
LAINNYA
13 FOTO COPY DOKUMEN AKTA KEPEMILIKAN TANAH ATAU 1 BNDEL
SURAT KONTRAK BAGI YANG MENYEWA BANGUNAN
UNTUK PENYELENGGARAAN KEGIATAN

Perihal : Permohonan SIPB

 Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di
Ungaran

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRPTT :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Pendidikan bidan :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Alamat Rumah :
No telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) tenaga…………..
sesuai peraturan yang berlaku di Kabupaten Semarang pada :
Nama tempat praktek :
Alamat tempat praktek :
Jam praktek :

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijazah dilegalisir
2. Foto copy STR dilegalisir
3. Foto copy SIPB lama
4. Foto copy dan asli surat ijin dari atasan bagi pemohon yang berstatus PNS / pegawai pemerintah lainnya
5. Rekomendasi IBI Cabang Kab. Semarang
6. Foto Copy KTP
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang ber SIP
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Tempat Praktek
9. Pas Photo 4x6 3 lembar
10. Foto copy NPWP
11. Surat pernyataan memiliki tempat praktek disertai pengisian kuesioner daftar tilik dan jadwal praktek
12. Foto copy dokumen akta kepemilikan tanah atau surat kontrak bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan prakteknya

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ungaran,
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT/NIK :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Unit Kerja :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :

Alamat praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup melengkapi peralatan medis sebagaimana persyaratan Izin Praktek Bidan yang dibakukan
untuk pelayanan kebidanan yang menjadi kewenangan bidan
2. Sanggup tidak akan menyediakan, memberi dan meracik obat kecuali daftar obat-obatan yang sudah
ditentukan oleh Peraturan Menteri Kesehatan No.900/Menkes/SK/VII/2002
3. Sanggup membuat pencatatan dan penggunaan obat psikotropika secara periodic, setiap tahun sekali ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
4. Sanggup melakukan pengadaan obat-obatan pada butir 2 (dua) dari jalur resmi
5. Sanggup melaporkan kegiatan pelayanan di tempat praktek ke kepala UPTD Puskesmas setempat setiap
bulan sekali
6. Sanggup mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku yang mengatur tentang Izin Praktik
Bidan
7. Menyatakan bahwa di dalam pengisian kelengkapan permohonan SIPB ini apabila tidak benar serta
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia dicabut SIPB yang saya miliki dan
dituntut sesuai peraturan perundang0undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buatdengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Ungaran,
Yang menyatakan,
Mateai Rp.6.000,-

( )