Lampiran 13

Kepada Yth.
Sdr.Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Cianjur
Perihal : Permohonan Hak Tanggungan El Di Kabupaten Cianjur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RAMDHANI NOER Qq.PT.BANK SYARIAH INDONESIA
Cabang Tangerang Parakan
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 24-11-1968
Pekerjaan : Branch Manager PT.BANK SYARIAH INDONESIA
Cabang Tangerang Parakan
Nomor KTP : 3674052411680008
Alamat : Cempaka Green Residence RT.002 RW.008
Kel.Cenpaka Putih Kec.Ciputat Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari*) :
Nama : MAMAN DURAHMAN
Tempat/Tgl.Lahir : Ciamis, 10-09-1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3674041009640002
Alamat : Kampung Masjid RT.001 RW.003, Kel.Jombang Kec.Ciputat

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor, ………………………………………, Tanggal, ……………………..

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Pengakuan Hak/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Lain-lain

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak di :-
Desa/Kelurahan : Jombang
Kecamatan : Ciputat Kota Tangerang Selatan
Nomor Hak : M.02384 Luas: 855M2.
Penggunaan Tanah : Rumah Tinggal

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan*) :

1. Scan Sertipikat
2. KTP
3. Berkas Pendukung Lainnya

Hormat Kami,

RAMDHANI NOER
Qq.PT.BANK SYARIAH INDONESIA
Cabang Tangerang Parakan