Lampiran 13

Jakarta,

KepadaYth :
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administarsi Jakarta Barat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : DAVID FERNANDO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ruko Green Garden Blok I.9/12, Rt.001/004, Kedoya Utara,
Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KTP. No. : 1671112702890002
Dalam hal ini untuk dan atas nama diri sendiri / kuasa dari:
Nama : MOELYATI KOESNO
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Bugis No 57, Rt.003/003, Kembangan Utara,
Kembangan, Jakarta Barat
Dengan ini mengajukan permohonan:
1. Peralihan Hak – pembagian hak bersama 8. Penggabungan Sertipikat - Perorangan
2 Peralihan Hak - Hibah 9. Pemisahan Sertipikat - Perorangan
3. Peralihan Hak – Jual Beli 10. Pemecahan Sertipikat - Perorangan
4. Peralihan Hak – Tukar Menukar 11. Pemeriksaan (Pengecekan) Sertipikat
5. Peralihan Hak - Pewarisan 12. Hak Tanggungan
6. Perubahan Hak Milik untuk Rumah Tinggal 13. Hapusnya Hak Tanggungan (Roya)
Dengan ganti blanko 14. Pendaftaran Tanah
7. Perubahan Hak Milik
Untuk rumah tinggal tanpa ganti blanko

Atas bidang tanah Hak / tanahNegara:

Terletak : Taman Semanan Indah Blok D8/19
Kelurahan : Semanan
Kecamatan : Kalideres
Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
No : SHM NO. 3724/Semanan
Luas : 90 M2
Untuk melengkapi permohonan di maksud bersama ini kami lampirkan:
1. Asli sertipikat HM 3724/Semanan
2. Asli AJB No 586/2020 tanggal 9 Nopember 2020
3. Asli Surat Kuasa
4. Copy identitas
5. Fotocopy SPPT/PBB 2020

Hormat kami

(DAVID FERNANDO)