Alamat Kantor :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya bukan Pengusaha Kena Pajak sebagaimana
dimaksud pada Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
NAMA